居家患者藥學服務需求評估與預約登記

尊敬的先生/女士：

您好！我是攀枝花市第二人民醫(yī)院的藥師，擬為您提供一次免費的家庭藥學上門服務。本次服務旨在幫助您更安全、有效地管理家庭用藥。請您根據(jù)實際情況填寫以下問卷，這將有助于我提前了解您的情況，以便提供更有針對性的服務。我們承諾對您的所有個人信息保密。感謝您的支持與配合！

患者姓名:

聯(lián)系電話:

家庭住址:

性別:

男女

年齡（歲）:

您目前主要患有哪幾種疾病?（可多選）

高血壓糖尿病冠心病/心腦血管疾病慢性阻塞性肺病/哮喘骨關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥秆?、肝炎）精神神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缡?、焦慮、帕金森）其他（請注明）:

近 12 個月就診次數(shù)?

0-2次3-5次6-10次11次及以上

您的身高（厘米）:

您的體重（kg）:

您是否有明確的藥物或食物過敏史?

有（請注明過敏的藥物或食物）:

無不清楚

您是否有過明確的藥品不良反應（吃藥后出現(xiàn)的非預期的不舒服）?

有（請簡單描述）:無不清楚

您是否能清晰地思考和交流?

是，完全清楚有時迷糊，大部分時間清楚交流困難

您目前正在長期或臨時使用多少種藥品（包括處方藥、非處方藥、中成藥、保健品等）?

1-3種4-6種7-10種

需要特殊方法使用的藥品（如需要注射的胰島素、需要吸入的哮喘藥、需要貼敷的膏藥等）?

有無

聽醫(yī)生或藥師提過是“需要特別注意”的高警示藥品（如華法林、甲氨蝶呤、胰島素、強止痛藥等）?

有無不確定

最近一個月內(nèi)，您的用藥方案（比如種類、劑量）是否有過較大調(diào)整?

是，調(diào)整較多是，有小調(diào)整否，沒有變化

您平時服藥的依從性如何?（是否按醫(yī)囑按時、按量服藥）

非常好，幾乎從不漏服或錯服一般，偶爾會忘記不太好，經(jīng)常忘記或自行調(diào)整很差，很難堅持規(guī)律服藥

您家中存放的藥品數(shù)量多嗎?是否擔心有過期藥品?

藥品很多，擔心有較多過期藥有一些藥品，可能有過期風險藥品不多，過期風險小定期清理，沒有過期藥

我希望藥師上門時，能重點為我提供以下服務（可多選）:

整理用藥清單:幫我整理一張清晰的所有藥品清單（包括藥名、用法、用量、用途）。解答用藥疑問:我有一些具體的用藥問題希望咨詢。用藥教育指導:詳細教我每種藥怎么吃（時間、飯前飯后）、注意事項、忘記吃了怎么辦等。清理家庭藥箱:幫我檢查藥品有效期、儲存條件，清理過期變質(zhì)藥品，指導分類存放。藥物不良反應篩查:幫我分析目前身體的不適是否與用藥有關(guān)。制定個性化服務計劃:根據(jù)我的整體情況，和我一起制定一個長期的用藥管理計劃。其他需求:

您通常使用什么方法來提醒自己按時吃藥？（可多選）

依靠記憶，不用工具使用鬧鐘、手機或電子藥盒提醒在日歷或掛歷上做標記使用分藥盒（如星期藥盒）由家人提醒其他（請說明）：

您希望藥師在哪個時間段上門?（我們將根據(jù)此信息與您電話確認具體時間）

工作日上午工作日下午周末上午周末下午均可，電話協(xié)商

您的地理位置:

更多問卷復制此問卷