關(guān)于農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷
親愛的同學(xué),你好!這是一份關(guān)于你日常心情和想法的問卷。答案沒有對錯之分,請你根據(jù)自己的真實情況回答。問卷是匿名的,我們會為你的答案保密。謝謝你的幫助!
一、基本信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
8歲及以下
9-10歲
11-12歲
13歲及以上
3. 您所在的年級
小學(xué)1-2年級
小學(xué)3-4年級
小學(xué)5-6年級
初中及以上
4. 您的父母外出情況
父親外出
母親外出
父母均外出
5. 您目前主要由誰照顧
(外)祖父母
其他親戚
老師或宿管
自己照顧自己
其他(請注明)
二、情緒與感受題
6. 您經(jīng)常感到開心和滿足嗎?
總是
經(jīng)常
有時
很少
從不
7. 您容易感到緊張、擔(dān)心或害怕嗎?
總是
經(jīng)常
有時
很少
從不
8. 您會不會經(jīng)常覺得孤獨?(例如:沒人理解我、沒人陪我玩)
總是
經(jīng)常
有時
很少
從不
9. 當(dāng)您心情不好或遇到困難時,你通常會怎么做?(可多選)
憋在心里不說
跟照顧我的人說
跟好朋友說
打電話給父母
找老師
通過寫日記、運動等方式自己調(diào)節(jié)
發(fā)脾氣,吵鬧
三、自我認知與學(xué)習(xí)部分
10. 您對自己滿意嗎?(例如:覺得自己是個不錯的人)
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
11. 您覺得學(xué)習(xí)有困難嘛?
非常輕松
比較輕松
一般
比較困難
非常困難
12. 您平時有自己喜歡的興趣愛好(如運動、畫畫、看書等)嗎
有,并經(jīng)常做
有,但很少有時間做
沒有特別的愛好
四、人際關(guān)系與支持
13. 您和目前主要照顧你的人相處得怎么樣?
非常親密,無話不談
關(guān)系不錯,能基本溝通
關(guān)系一般,很少交流
關(guān)系緊密,容易爭吵
14. 您和父母通常多久聯(lián)系一次?
每天或隔天
每周1-2次
幾個月一次
幾乎不聯(lián)系
15. 和父母聯(lián)系時,你最常談什么?(可多選)
我的學(xué)習(xí)和生活
他們的工作和生活
要我聽話,注意安全
給我買什么東西
感覺沒什么話可說,很快掛斷
16. 在學(xué)校,您有能說心里話的好朋友嘛
有,很多
有,1-2個
沒有
五、行為與期待
17. 您是否曾因為心情不好而出現(xiàn)以下行為?(可多選)
不想吃飯或暴飲暴食
失眠或睡不醒
不想去上學(xué)
故意不聽話,搞破壞
與同學(xué)打架爭吵
沒有上述行為
18. 您最大的煩惱或壓力是什么?(可多選)
想念父母,感到孤單
學(xué)習(xí)跟不上
被同學(xué)欺負或排擠
家庭經(jīng)濟困難
擔(dān)心家人生病
覺得沒人理解自己
其他(請注明)
19. 您對未來(比如讀完書以后)有夢想或計劃嗎?
有很清晰的夢想和計劃
有大概的想法
沒怎么想過
覺得未來很迷茫
20. 如果有一個“悄悄話信箱”,可以幫你解決任何煩惱,你最想詢問或得到哪方面的幫助?
如何與父母溝通,增進感情
如何學(xué)習(xí)提高成績
如何處理朋友,同學(xué)之間的關(guān)系
如何管理自己的情緒(不輕易生氣和難過)
不需要幫助
問卷結(jié)束,非常感謝你的認真填寫!祝你學(xué)習(xí)進步,天天開心!
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