胃食管反流病患者自我管理調(diào)查問卷

姓名
年齡
性別
教育程度
請選擇
職業(yè)
請選擇
家庭月均收入
請選擇
身高（厘米）
體重（千克）
吸煙情況
飲酒情況
既往病史
其他藥物服用情況
運動頻率
飲食偏好
每餐進食量
每餐進食速度
睡眠姿勢
病程（出現(xiàn)不適癥狀時長）
癥狀發(fā)作時間段
請您根據(jù)自己近一個月內(nèi)的癥狀感受，仔細(xì)閱讀每個題目，選擇符合您實際情況的選項。
發(fā)生頻率：由“沒有此癥狀——每周≥5天”依次賦分0-5分；
嚴(yán)重程度和對生活質(zhì)量影響由“癥狀不嚴(yán)重——發(fā)作時很嚴(yán)重”依次賦分0-5分。
聲嘶或發(fā)音有問題
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
咽喉痛或吞咽痛
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
吞咽不順
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
清嗓子（不是咳嗽）
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
感覺有東西堵在喉嚨里
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
感覺到有過多黏液聚集在咽喉和/或從鼻子后面滴下
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
口臭
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
胃灼燒感，胃酸反流，噯氣，打嗝或惡心
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
腹痛或腹瀉
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
消化不良，腹脹/腸胃氣脹
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
咳嗽（不是清嗓子）
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
呼吸困難，呼吸急促，喘息
發(fā)生頻率
0
5
嚴(yán)重程度
0
5
生活質(zhì)量影響
0
5
以下是日常生活中自我管理行為的敘述，請您按照自己最近的情形，勾選能真實反映目前您實際情況的答案。
您知道胃食管反流病的癥狀有哪些嗎?
您知道胃食管反流病的并發(fā)癥有哪些嗎?
您知道哪些原因可引起胃食管反流病嗎?
您知道胃食管反流病的治療方法有哪些嗎?
您知道胃食管反流病的治療目標(biāo)嗎?
您知道服用藥物的作用和副作用嗎?
您能通過各種途徑主動學(xué)習(xí)疾病保健知識嗎?
您能遵從醫(yī)生限制煙量或戒煙的建議嗎?
您能遵從醫(yī)生限制酒量或戒酒的建議嗎?
您能根據(jù)自己的具體情況做到合理搭配飲食(多食高纖維素性食物，少食高脂肪、刺 激性食物)嗎?
您能避免食用容易引起反流的食物(如:咖啡、濃茶、甜食、巧克力、薄荷、碳酸飲 料柑橘類水果等)嗎?
您能保持日常用餐規(guī)律，進食不過飽過快、睡前3小時不進食嗎?
您能保持餐后30分鐘內(nèi)，避免臥位或坐位嗎?
當(dāng)自我感覺燒心、反流等癥狀影響了您的生活質(zhì)量(包括睡眠質(zhì)量)時，您能找到原 因，自行調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)和生活方式嗎?
您能執(zhí)行醫(yī)生推薦的活動和康復(fù)鍛煉嗎?
你能否按照醫(yī)生要求的每天服藥次數(shù)服藥?
你能否按照醫(yī)生要求的服藥劑量服藥?
你能否按照醫(yī)生要求的每天服藥時間服藥?
你能否按照醫(yī)生要求的療程服藥?
當(dāng)出門在外時，你仍然能按照醫(yī)生要求服用藥物嗎?
你能否按照醫(yī)生要求定時監(jiān)測自我癥狀?
你能否按照醫(yī)生要求定時復(fù)診?
當(dāng)您情緒低落時，你能否鼓勵自己盡快振作起來?
當(dāng)您情緒低落時，你能否做到主動與他人溝通?
當(dāng)您情緒低落時，你能否使用一些幫助自己放松的方法，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒?
當(dāng)您情緒低落或其它不適時，你能否進行肌肉松馳練習(xí)(有系統(tǒng)的收縮、放松肌肉)?
請您根據(jù)過去兩周的情況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，并選擇符合您實際情況的選項。
感覺緊張、焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
請您根據(jù)過去兩周的情況，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，并選擇符合您實際情況的選項。
對做事缺乏興趣或愉悅感
感到沮喪、抑郁或絕望
難以入睡或保持睡眠，或睡得太多
感到疲勞或無精打采
食欲不振或暴飲暴食
感到自己不好——或者認(rèn)為自己是失敗者，或讓自己或家人失望
注意很難集中，例如閱讀報紙或看電視
動作或說話速度緩慢到別人可察覺的程度，或正好相反——比平時更坐立不安或煩躁不安
有希望自己死去或以某種方式傷害自己的想法
以下是關(guān)于睡眠質(zhì)量的調(diào)查，請根據(jù)您過去一個月的實際情況作答。
近1個月，晚上通常幾點上床睡覺
近1個月，從上床到入睡通常需要多長時間
近1個月，通常早上幾點起床
近1個月，每晚實際睡眠時間大約是幾小時
近1個月，因下列情況影響睡眠而醒來的次數(shù)
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a. 入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）
b. 夜間易醒或早醒
c. 夜間去廁所
d. 呼吸不暢
e. 咳嗽或鼾聲高
f. 感覺冷
g. 感覺熱
h. 做噩夢
i. 疼痛不適
j. 其他影響睡眠的事情，如有，請說明
近1個月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
近1個月，您用藥物催眠的情況
近1個月，您常感到困倦嗎？
近1個月，您做事情的精力不足嗎？
以下是對您通過網(wǎng)絡(luò)獲取健康信息能力的調(diào)查，請您根據(jù)實際情況，選擇符合您的選項。
我知道如何上網(wǎng)查找有用的衛(wèi)生資源信息
我知道如何利用網(wǎng)絡(luò)來解答自己的健康問題
我知道從網(wǎng)上可以獲取的衛(wèi)生資源信息有哪些
我知道從網(wǎng)絡(luò)上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息
我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息幫助自己
我具備評價網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息好壞的技能
我能夠區(qū)分網(wǎng)絡(luò)上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源信息
我對應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信
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