新自然科學(xué)探究社團(tuán)寒假班家長(zhǎng)報(bào)名問(wèn)卷

一、學(xué)生核心信息

1. 學(xué)生姓名：________________________

2. 性別

男女

3. 出生日期（年月日）：________________________

4. 就讀學(xué)校及班級(jí)：________________________

5. 健康狀況說(shuō)明（有無(wú)過(guò)敏史/特殊健康注意事項(xiàng)）：

零基礎(chǔ)有科學(xué)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)參加過(guò)同類(lèi)社團(tuán)/課程有編程基礎(chǔ)

6. 健康狀況說(shuō)明（有無(wú)過(guò)敏史/特殊健康注意事項(xiàng)）

有無(wú)

二、家長(zhǎng)聯(lián)系信息

7. 監(jiān)護(hù)人姓名：________________________

8. 聯(lián)系電話(huà)（必填）：________________________

9. 備用聯(lián)系電話(huà)（選填）：________________________

10. 與學(xué)生關(guān)系：

父親母親其他（請(qǐng)注明）

11. 常用聯(lián)系郵箱（選填）：________________________

12. 家庭住址（精確到小區(qū)）：________________________

三、課程報(bào)名意向

13. 報(bào)名選擇：

第一期（智能生態(tài)艙·AI主題）第二期（小型裝甲車(chē)）第三期（小小卡丁車(chē)）報(bào)二送一三期全報(bào)（推薦??）

14. 選擇該課程的主要原因（可多選）：

主題契合興趣提升動(dòng)手能力學(xué)習(xí)編程/AI知識(shí)作業(yè)輔導(dǎo)剛需優(yōu)惠活動(dòng)吸引其他

15. 對(duì)作業(yè)輔導(dǎo)的額外需求：________________________

四、優(yōu)惠活動(dòng)參與信息

16. 優(yōu)惠方式選擇：

雙人成行優(yōu)惠報(bào)二送一福利無(wú)（按原價(jià)報(bào)名）

17. 結(jié)伴報(bào)名同伴信息（僅填姓名，雙人成行必填）：________________________

五、補(bǔ)充建議（選填）

18. 您希望孩子在課程中重點(diǎn)收獲：________________________

19. 對(duì)寒假班課程/服務(wù)的其他建議：________________________

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