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社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求與滿意度調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友/家屬:
您好！我們是社會(huì)保障專業(yè)研究生，正在開展社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)研究。本問卷旨在了解您對(duì)現(xiàn)有服務(wù)的體驗(yàn)、需求及建議，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1.?性別:
男
女
2.?年齡:
60-69歲
70-79歲
80-89歲
90歲及以上
3. 文化程度:
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專
大專及以上
4.?婚姻狀況:
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 居住方式:
與配偶同住
與子女同住
獨(dú)居
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他
6. 月均收入水平（元）:
1000以下
1001-3000
3001-5000
5001-8000
8000以上
7.您的經(jīng)濟(jì)來源
退休金或養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼（如低保、高齡補(bǔ)貼）
個(gè)人儲(chǔ)蓄金
其他（請(qǐng)注明）
8. 醫(yī)療保障類型:
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
長期護(hù)理保險(xiǎn)
其他
無
9. 主要照護(hù)者（如無則選“無”）:
配偶
子女
其他親屬
專業(yè)照護(hù)人員
無
二、健康狀況與醫(yī)療服務(wù)需求
1. 您是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病等）:
是
否（跳轉(zhuǎn)至第3題）
2. 若患有慢性疾病，患病時(shí)長:
1年以下
1-5年
6-10年
10年以上
3. 您的生活自理能力（穿衣、洗漱、進(jìn)食等）:
完全自理（飲食、穿衣、洗漱、如廁等均無需他人協(xié)助）
部分依賴他人（部分日?；顒?dòng)需他人輕微協(xié)助，如整理衣物、買菜等）
完全依賴他人（所有日常活動(dòng)均需他人全程協(xié)助）
4.您對(duì)自己健康狀況的評(píng)價(jià)
非常好（無明顯不適，精力充沛，能正常參加各類活動(dòng)）
良好（偶有輕微不適，不影響日常生活）
一般（常有輕微不適，對(duì)部分日?；顒?dòng)有一定影響）
較差（頻繁出現(xiàn)不適，明顯影響日常生活）
非常差（長期受疾病困擾，基本無法正常開展日?；顒?dòng)）
5. 您是否有定期體檢習(xí)慣:
是
否
6.您定期體檢的頻率
每3個(gè)月
每6個(gè)月
每年
其他
7. 您最需要的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)（可多選）:
慢性病管理
常見病診療
健康體檢
疫苗接種
康復(fù)理療
中醫(yī)養(yǎng)生
急救服務(wù)
用藥指導(dǎo)
其他
8. 您希望社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的提供方式（可多選）:
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診
家庭醫(yī)生上門
線上問診
巡回醫(yī)療車
其他
9. 您能接受的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)單次費(fèi)用（元）:
50以下
51-100
101-200
201-300
300以上
10.您距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離
步行20分鐘以內(nèi)
步行30分鐘以內(nèi)
更遠(yuǎn)距離
三、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求與使用情況
1. 您是否使用過社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù):
是
否（跳轉(zhuǎn)至第4題）
2.?您使用過的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）:
助餐服務(wù)
助浴服務(wù)
家政保潔
文化娛樂活動(dòng)
心理慰藉
老年教育
法律咨詢
代購代辦
其他
3. 您對(duì)使用過的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度:
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
4. 您最需要的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（可多選）:
日間照料
助餐服務(wù)（如老年食堂、送餐上門）
助浴服務(wù)
家政保潔
文化娛樂活動(dòng)（如廣場舞、棋牌、書法等）
心理慰藉（如聊天疏導(dǎo)）
老年教育（如智能手機(jī)使用、健康知識(shí)講座）
法律咨詢
代購代辦（如買藥、買菜）
其他
5.?您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)時(shí)間:
8:00-12:00
13:00-17:00
18:00-21:00
周末及節(jié)假日
24小時(shí)按需服務(wù)
其他
四、社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)認(rèn)知與評(píng)價(jià)
1.?您是否了解“社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”（即社區(qū)內(nèi)整合醫(yī)療、養(yǎng)老資源，提供一站式服務(wù)）:
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
2.?您獲取社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息的渠道（可多選）:
社區(qū)公告
社區(qū)工作人員宣傳
親友推薦
社交媒體
電視/報(bào)紙
其他
3.?您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的優(yōu)勢（可多選）:
服務(wù)距離近
服務(wù)價(jià)格實(shí)惠
服務(wù)態(tài)度好
服務(wù)項(xiàng)目齊全
專業(yè)水平高
無明顯優(yōu)勢
其他
4.?您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的主要問題（可多選）:
服務(wù)項(xiàng)目單一
專業(yè)人員不足
服務(wù)水平不高
服務(wù)時(shí)間不靈活
收費(fèi)不合理
宣傳不到位
設(shè)施設(shè)備落后
其他
5.?您對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整體滿意度:
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
6.?您是否愿意優(yōu)先選擇社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù):
非常愿意
比較愿意
不確定
不太愿意
非常不愿意
7.?影響您選擇社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的因素（可多選）:
服務(wù)質(zhì)量
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
服務(wù)距離
專業(yè)水平
設(shè)施環(huán)境
口碑評(píng)價(jià)
其他
8.您最希望社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供那些醫(yī)療服務(wù)
定期健康體檢
慢性病管理（如釘器檢測指標(biāo)、用藥指導(dǎo)、飲食建議等）
康復(fù)護(hù)理（如術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能恢復(fù)等）
上門醫(yī)療服務(wù)（如上門問診、打針、換藥、測血壓血糖等）
緊急醫(yī)療救助（如社區(qū)急救站點(diǎn)、一鍵呼叫救援等）
中醫(yī)保健服務(wù)（如針灸、推拿、中藥調(diào)理、養(yǎng)生講座等）
其他
9.您能接受的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最遠(yuǎn)距離是
步行10分鐘以內(nèi)
步行15分鐘以內(nèi)
步行20分鐘以內(nèi)
更遠(yuǎn)距離也可接受
10.您愿意為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付的費(fèi)用水平
完全免費(fèi)
每月100元以下
每月100—300元
每月300—500元
500元以上
五、意見與建議
您對(duì)完善社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有哪些具體建議?
再次感謝您的參與！祝您身體健康、生活愉快！
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