遂寧市船山區(qū)學(xué)校濱江路幼兒園學(xué)生家庭監(jiān)護(hù)情況調(diào)查問卷

您好！為落實(shí)未成年人“精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)保護(hù)、精準(zhǔn)救助”工作，特開展本次家庭監(jiān)護(hù)情況調(diào)查。請(qǐng)根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況如實(shí)填寫，所填信息僅用于相關(guān)工作開展，我們將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！
1. 學(xué)生基本信息
幼兒姓名
幼兒身份證號(hào)碼
家庭現(xiàn)住址
2. 班級(jí)
監(jiān)護(hù)人信息填寫說明：請(qǐng)?zhí)顚懪c學(xué)生相關(guān)的居住監(jiān)護(hù)人信息，包括父母、繼父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹及其他撫養(yǎng)人。除父母外，若監(jiān)護(hù)人與學(xué)生不共同生活或不存在該監(jiān)護(hù)人，則無需填寫對(duì)應(yīng)部分內(nèi)容。
3. 與幼兒同住監(jiān)護(hù)人關(guān)系成員（只選擇與幼兒同住成員關(guān)系）
4. 父親詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
5. 父親信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
6. 父親未共同生活原因
7. 母親詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
8. 母親信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
9. 母親未共同生活原因
10. 繼父詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
11. 繼父信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
12. 繼父未共同生活原因
13. 繼母詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
14. 繼母信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
15. 繼母未共同生活原因
16. 祖父詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
17. 祖父信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
18. 祖父未共同生活原因
19. 祖母信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
20. 祖母詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
21. 祖母未共同生活原因
22. 外祖父信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
23. 外祖父詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
24. 外祖父未共同生活原因
25. 外祖母信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
26. 外祖母詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
27. 外祖母未共同生活原因
28. 學(xué)生是否有兄弟姊妹作為監(jiān)護(hù)人
29. 兄弟姊妹信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
30. 兄弟姊妹詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
31. 兄弟姊妹未共同生活原因
32. 是否存在其他撫養(yǎng)人
33. 其他撫養(yǎng)人信息
  • 健康
  • 有重大疾病
  • 殘疾
  • 是
  • 否
健康狀況
是否共同生活
34. 其他撫養(yǎng)人詳細(xì)信息
姓名
身份證號(hào)
聯(lián)系電話
35. 其他撫養(yǎng)人未共同生活原因
36. 補(bǔ)充說明
更多問卷 復(fù)制此問卷