老年人中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識技能獲取利用和需求狀況調(diào)查問卷

1.
一、基本信息

1. 您的年齡:________歲
2. 您的性別:
3. 文化程度:
4. 戶籍類型:
5. 您的居住情況:
6.您認(rèn)為您家的經(jīng)濟狀況屬于哪種?
7. 您目前所患慢性疾病的數(shù)量:
8. 您覺得自己健康狀況怎么樣:
9.您的日常生活功能情況如何：
您在進行下列日常活動時屬于哪種情況？
  • 做得了
  • 有些困難
  • 做不了
吃飯
穿衣
上廁所
上下床
在室內(nèi)走動
洗澡
做飯
洗衣
掃地
日常購物
上下樓梯
乘坐公交車
提起10斤重物
打電話
管理個人財務(wù)
10. 您的視力減退了嗎?
11. 您的聽力減退了嗎?
12. 您的記憶力有所下降嗎?
二、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識和技能獲取現(xiàn)狀

13. 您獲取中醫(yī)藥養(yǎng)生知識和技能的主要渠道（如收看中醫(yī)類節(jié)目、手機上搜索查詢?nèi)绾伟喂薜龋ǘ噙x）:
14. 您最信任的信息來源:
15.您多久會主動尋求中醫(yī)知識或技能?
16. 您認(rèn)為獲取中醫(yī)藥信息的便利程度如何?
17. 您獲取中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識時遇到的主要困難（多選）:
18. 您學(xué)習(xí)養(yǎng)生保健技能（如太極、艾灸、拔罐、食療等）時遇到的主要困難（多選）:
19. 您希望增加的知識傳播渠道（多選）:
20. 您更傾向的學(xué)習(xí)中醫(yī)藥干預(yù)技能的方式（按傾向程度選出前三種）:
三、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識利用情況

（一）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健資源的利用
21. 過去一年是否使用過中醫(yī)藥服務(wù)?
22. 您使用頻率最高的三項服務(wù)是?
23. 平均每月使用中醫(yī)藥服務(wù)次數(shù):
24. 24.在過去一年中，您大致使用了多少次中醫(yī)服務(wù):____________次
25. 影響使用頻率的主要因素:
26. 您使用服務(wù)的主要原因是?（可多選）
27. 您使用中醫(yī)藥服務(wù)的主要場所是哪里:
28. 您對使用過的中醫(yī)藥服務(wù)的整體滿意度?
29. 未使用中醫(yī)藥服務(wù)的主要原因是?（可多選）
（二）居家中醫(yī)院養(yǎng)生保健資源的利用
30. 過去一年是否自己在家使用過中醫(yī)藥養(yǎng)生保健技術(shù)（如艾灸、足浴、拔罐等）
31. 您使用頻率最高的三項服務(wù)是?
32. 平均每月使用的次數(shù):
33. 在過去一年中，您大致使用了多少次中醫(yī)服務(wù)？
34. 影響使用頻率的主要因素:
35. 未在家使用中醫(yī)藥養(yǎng)生保健技術(shù)的主要原因是?（可多選）
四、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識和技術(shù)的需求情況

（一）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)需求情況
36. 您最需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)類型是?（可多選，若選擇“都不需要”，直接回答第39題）
37. 您對所選服務(wù)的需求程度如何？（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
中醫(yī)體質(zhì)辨識與調(diào)理
37. 您對所選服務(wù)的需求程度如何？（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
慢性病中醫(yī)院保健指導(dǎo)
37. 您對所選服務(wù)的需求程度如何？（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
針灸/推拿/拔罐
37. 您對所選服務(wù)的需求程度如何？（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
中藥外敷
37. 您對所選服務(wù)的需求程度如何？（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
其他中醫(yī)特色療法（耳針、火針、電針等）
37. 您對所選服務(wù)的需求程度如何？（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
其他
38.如果只有一項中醫(yī)藥服務(wù)可以改進或擴展，您最優(yōu)先考慮的是哪一項?
39.不需要中醫(yī)藥服務(wù)的原因?（可多選）
（二）居家中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)需求情況
40. 您最需要的居家中醫(yī)藥養(yǎng)生保健類型是?（可多選，若選擇“都不需要”，直接回答第42題）
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
中醫(yī)藥養(yǎng)生保健指導(dǎo)手冊
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
推拿按摩
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
拔罐
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
艾灸
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
刮痧
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
藥浴
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
中醫(yī)食療
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
情志調(diào)攝（如音樂療法、心理咨詢等）
41. 您對所選內(nèi)容的需求程度如何?（1-5分，1為不需要，5為非常需要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
太極拳/八段錦教學(xué)
42.不需要居家中醫(yī)藥服務(wù)的原因?（可多選）
五、改進建議

43.與西醫(yī)相比，您對中醫(yī)的信任程度如何?
44.您認(rèn)為中醫(yī)最適合治療哪些類型的健康問題?（可多選）
45. 您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)優(yōu)先增加哪些中醫(yī)藥服務(wù)?（可多選）
46.您是否愿意使用智能設(shè)備（如手機）接收中醫(yī)藥健康指導(dǎo)?
47.您認(rèn)為目前中醫(yī)藥服務(wù)最需改進的方面是?
48.中醫(yī)藥服務(wù)的哪些具體改進能夠使您更容易使用或?qū)W習(xí)它們?（可多選）
49.成本花費是您學(xué)習(xí)或使用中醫(yī)知識和服務(wù)的障礙嗎?
50.請描述一個你在使用中醫(yī)藥方面的積極或消極的經(jīng)歷（在家里或醫(yī)療機構(gòu)）:
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