上工谷食養(yǎng)人——生命之源健康問卷調(diào)查

1. 姓名：

2. 性別：

男女

3. 年齡

4. 請輸入您的手機(jī)號(hào)碼：

5. 身高（厘米）

6. 體重（斤）

7. 您近期肝系統(tǒng)健康狀況如何？

眼睛干澀眼屎增多視力下降急躁易怒易落枕眼睛紅腫疼痛口苦指甲無光澤指甲不飽滿肢體麻木，屈伸不利無以上情況

8. 您近期心系統(tǒng)健康狀況如何？

多汗心慌胸悶氣短心煩失眠神志不寧健忘精神萎靡吸收不好無以上情況

9. 您近期脾系統(tǒng)健康狀況如何？

食欲不振口舌干燥消化不良體倦乏力口腔潰瘍餐后易困刷牙出血暈車腹脹無以上情況

10. 您近期肺系統(tǒng)健康狀況如何？

便干便秘紅鼻頭痤瘡痔瘡胸悶氣短易感冒皮膚干燥習(xí)慣性咳嗽無以上情況

11. 您近期腎系統(tǒng)健康狀況如何？

聽力下降頭昏耳鳴尿頻起夜三次以上頭發(fā)早白腰膝酸軟記憶力減退牙齒早脫無以上情況

12. 您的排便情況規(guī)律嗎？（一天幾次或幾天一次？）

13. 您有以下男性問題嗎？（女性不用作答）

前列腺炎前列腺增生泌尿結(jié)石陽痿早泄無以上癥狀，其他

14. 您有以下女性問題嗎？（男性不用作答）

月經(jīng)量多月經(jīng)量少月經(jīng)提前月經(jīng)推遲經(jīng)期長經(jīng)期短經(jīng)期腰痛經(jīng)期怕冷經(jīng)期急躁乳腺增生子宮肌瘤痛經(jīng)無以上癥狀，其他

15. 您有需要其他補(bǔ)充的健康問題嗎？（如有健康狀況數(shù)值請?zhí)顚懀?/legend>

高血壓高血糖高血脂高尿酸手腳涼腰腹涼入睡困難睡眠淺易醒咽炎鼻炎膽囊切除蕁麻疹甲狀腺結(jié)節(jié)膽結(jié)石膽囊炎胃潰瘍慢性胃炎

16. 您有食物過敏的情況嗎？（請說明）

是否

17. 其他健康問題補(bǔ)充說明

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