惠安縣東橋中心小學(xué)\n四至六年級(jí)學(xué)生心理健康\n測(cè)評(píng)調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：你好！為了幫助你更好地了解自己的學(xué)習(xí)和生活狀態(tài)，我們準(zhǔn)備了這份問(wèn)卷。你的回答將幫助我們?yōu)槟闾峁└玫闹С?。?qǐng)根據(jù)你最近一兩個(gè)月的真實(shí)感受和情況來(lái)填寫(xiě)，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。我們承諾對(duì)你的回答嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫(xiě)。

1.你所在的年級(jí)是

A.四年級(jí)B.五年級(jí)C.六年級(jí)

2.你所在的班級(jí)是

1班2班3班4班5班6班

3.你的姓名是

4.總體來(lái)說(shuō)，你最近的情緒狀態(tài)是怎樣的?

A.輕松愉快B.平靜，沒(méi)什么特別C.有些緊張、煩躁或低落

5.你感到壓力或煩惱的主要來(lái)源是?

A.學(xué)業(yè)成績(jī)B.與同學(xué)或朋友的關(guān)系C.家庭D.對(duì)自己的期望E.其他（可補(bǔ)充）

6.近段時(shí)間是否感到焦慮?

A.沒(méi)有B.有時(shí)會(huì)焦慮C.經(jīng)常很焦慮

7.當(dāng)你心情不好時(shí)，你通常會(huì)怎么做?（可多選，但不超過(guò)3項(xiàng)）

A.向父母/家人傾訴B.向朋友傾訴C.向老師求助D.自己消化（如寫(xiě)日記、聽(tīng)音樂(lè)）E.發(fā)脾氣或生悶氣

8.你會(huì)不會(huì)因?yàn)橐恍┬∈露蝗桓械椒浅Ｉ鷼饣螂y過(guò)，并且難以控制?

A.從未B.偶爾C.經(jīng)常

9.你對(duì)即將發(fā)生的事情（如考試、比賽）容易感到過(guò)度擔(dān)心嗎?

A.很少，能平常心對(duì)待B.有時(shí)會(huì)C.經(jīng)常，會(huì)影響到睡眠或食欲

10.你對(duì)目前的學(xué)習(xí)任務(wù)（作業(yè)量、難度）感覺(jué)如何?

A.適中，可以應(yīng)對(duì)B.有點(diǎn)吃力C.壓力很大，難以應(yīng)付

11.考試沒(méi)考好時(shí)，你的第一反應(yīng)是?

A.分析原因，下次努力B.感到失望，但很快調(diào)整C.非常沮喪，覺(jué)得自己很失敗

12.在學(xué)校里，你有一個(gè)可以說(shuō)說(shuō)心里話的好朋友嗎?

A.有，而且不止一個(gè)B.有，但不多C.幾乎沒(méi)有

13.你對(duì)學(xué)校的社團(tuán)活動(dòng)或課外活動(dòng)感興趣并積極參與嗎?

A.很感興趣，經(jīng)常參加B.一般，偶爾參加C.不感興趣，很少參加

14.你和父母/家人的溝通交流情況是?

A.經(jīng)常聊天，他們理解我B.主要聊學(xué)習(xí)，很少聊心事C.溝通不多，有時(shí)會(huì)有沖突

15.父母對(duì)你的期望（如學(xué)習(xí)成績(jī)），讓你感到?

A.是動(dòng)力，可以接受B.有一定壓力C.壓力很大，難以達(dá)到

16.當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾或爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，你通常如何處理?

A.主動(dòng)溝通解決B.尋求老師或家長(zhǎng)幫助C.冷戰(zhàn)或爭(zhēng)吵D.默默忍受

17.你是否曾感到被同學(xué)孤立或排擠?

A.從未B.偶爾C.經(jīng)常

18.家庭氛圍讓你感覺(jué)如何?

A.溫暖、安全B.比較平靜C.緊張或冷淡

19.近半年是否有用刀片劃手、劃腳等行為?

A.沒(méi)有B.有過(guò)一次C.有過(guò)很多次

20.你對(duì)自己的外貌、能力等方面滿意嗎?

A.比較滿意，接納自己B.有些滿意，有些不滿意C.不太滿意，總想改變

21.你覺(jué)得自己有能力解決學(xué)習(xí)和生活中遇到的困難嗎?

A.有信心B.有時(shí)有信心，有時(shí)沒(méi)有C.常常感到無(wú)能為力

22.你容易集中注意力做一件事（如寫(xiě)作業(yè)、看書(shū)）嗎?

A.很容易B.一般，有時(shí)會(huì)分心C.很難集中精神

23.近段時(shí)間，你的食欲（飯量）和睡眠質(zhì)量怎么樣?

A.正常B.有時(shí)不太好C.明顯變差

24.如果遇到自己無(wú)法解決的困難，你最希望向誰(shuí)求助?

A.父母B.老師C.好朋友D.專業(yè)人士（如心理咨詢師）E.誰(shuí)也不說(shuō)

25.除了直接的推打，你是否經(jīng)歷過(guò)更隱蔽的欺負(fù)，例如:被惡意孤立、排擠在圈子之外;被散布謠言、惡意嘲笑;或是在網(wǎng)絡(luò)、社交軟件上收到惡意信息?

A.從未經(jīng)歷B.很少，偶爾一兩次C.有時(shí)或經(jīng)常經(jīng)歷

26.當(dāng)你或你身邊的同學(xué)受到不公平對(duì)待或欺負(fù)時(shí)，通常周圍其他同學(xué)的反應(yīng)是?

A.制止欺凌者或報(bào)告老師B.旁觀，但不參與C.一起起哄或假裝沒(méi)看見(jiàn)

27.最近一段時(shí)間，你是否因?yàn)楹ε卤荒承┩瑢W(xué)嘲笑、排擠或欺負(fù)，而產(chǎn)生過(guò)不想上學(xué)、裝病請(qǐng)假、或者感到緊張焦慮的情緒?

A.從未有過(guò)B.偶爾有過(guò)C.經(jīng)?；蛞恢比绱?/label>

28.如果你遭遇或目睹了欺凌行為，你是否會(huì)、或者因?yàn)槭裁丛蚩赡懿粫?huì)告訴老師或家長(zhǎng)?（例如:害怕報(bào)復(fù)、覺(jué)得丟臉、認(rèn)為大人解決不了等）

A.會(huì)主動(dòng)告知B.不確定，看情況C.通常不會(huì)告知，因?yàn)開(kāi)___________________(請(qǐng)簡(jiǎn)要填寫(xiě))

29.你認(rèn)為我們班級(jí)和校園的整體氛圍，在防止和應(yīng)對(duì)欺凌方面做得如何?

A.很好，大家互尊互愛(ài)，老師處理及時(shí)B.一般，有時(shí)有效，有時(shí)無(wú)效C.不夠好，感覺(jué)欺凌現(xiàn)象未被重視

30.整體來(lái)看，你對(duì)目前自己的生活狀態(tài)滿意嗎?

A.滿意B.一般C.不滿意

31.展望未來(lái)，你對(duì)自己有信心嗎?

A.充滿信心B.有一些信心，也有點(diǎn)迷茫C.感到擔(dān)心，沒(méi)有信心

32. 32.當(dāng)你感到壓力大時(shí)，最希望能獲得什么樣的幫助或支持?____（請(qǐng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)）

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