未成年人家庭監(jiān)護情況摸底調查

親愛的家長朋友，同學們：為精準關愛幫扶未成年人，護航未成年人健康成長，按照上級安排，現(xiàn)對我市未成年人及其家庭監(jiān)護情況進行摸底調查，請您如實全面填寫，信息搜集將嚴格遵循法律法規(guī)有關隱私保密要求。謝謝支持理解！
一、學生個人信息
1. 姓名
2. 性別
3. 身份證號
4. 就讀學校
5. 戶籍所在地
6. 現(xiàn)居住地___
二、學生健康情況
7. 健康狀況
8. 是否辦理殘疾人證
9. 若患有其他疾病，請在此說明
三、家庭監(jiān)護情況：平時共同生活并且共同居住的人(不管是否與父母共同生活，父母的情況均為必選項。共同生活的，填寫具體信息；未共同生活的，填寫原因后，再后續(xù)選填其他共同生活人。)
10. 父親是否共同生活
11. 父親具體信息
姓名
身份證號
電話
12. 父親健康狀況
13. 父親未共同生活的原因
14. 母親是否共同生活
15. 母親具體信息
姓名
身份證號
電話
16. 母親健康狀況
17. 母親未共同生活的原因
18. 其他共同生活人
19. 繼父具體信息
姓名
身份證號
電話
20. 繼父健康狀況
21. 繼母具體信息
姓名
身份證號
電話
22. 繼母健康狀況
23. 祖父具體信息
姓名
身份證號
電話
24. 祖父健康狀況
25. 祖母具體信息
姓名
身份證號
電話
26. 祖母健康狀況
27. 外祖父具體信息
姓名
身份證號
電話
28. 外祖父健康狀況
29. 外祖母具體信息
姓名
身份證號
電話
30. 外祖母健康狀況
31. 兄弟姊妹具體信息
姓名
身份證號
電話
32. 兄弟姊妹健康狀況
33. 其他撫養(yǎng)人具體信息
姓名
身份證號
電話
與被撫養(yǎng)人關系
34. 其他撫養(yǎng)人健康狀況
35. 備注：其他特殊情況描述
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