未成年人及家庭監(jiān)護(hù)情況摸底調(diào)查

親愛(ài)的家長(zhǎng)朋友，同學(xué)們：為精準(zhǔn)關(guān)愛(ài)幫扶未成年人，護(hù)航未成年人健康成長(zhǎng)，按照上級(jí)安排，現(xiàn)對(duì)我市未成年人及其家庭監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行摸底調(diào)查，請(qǐng)您如實(shí)全面填寫(xiě)，信息搜集將嚴(yán)格遵循法律法規(guī)有關(guān)隱私保密要求。謝謝支持理解!
一、學(xué)生個(gè)人信息
1. 姓名
2. 性別
3. 身份證號(hào)
4. 就讀學(xué)校
5. 戶(hù)籍所在地
6. 現(xiàn)居住地
二、學(xué)生健康情況
7. 健康狀況
8. 是否辦理殘疾人證
三、家庭監(jiān)護(hù)情況
平時(shí)共同生活并且共同居住的人(不管是否與父母共同生活，父母的情況均為必選項(xiàng)。共同生活的，填寫(xiě)具體信息；未共同生活的，填寫(xiě)原因后，再后續(xù)選填其他共同生活人。)
9. 父親是否共同生活
10. 父親具體信息
姓名
身份證號(hào)
電話(huà)
11. 父親健康狀況
12. 父親未共同生活的原因
13. 母親是否共同生活
14. 母親具體信息
姓名
身份證號(hào)
電話(huà)
15. 母親健康狀況
16. 母親未共同生活的原因
17. 其他共同生活人
18. 繼父具體信息
姓名
身份證號(hào)
電話(huà)
19. 繼父健康狀況
20. 繼母具體信息
姓名
身份證號(hào)
電話(huà)
21. 繼母健康狀況
22. 祖父具體信息
電話(huà)
23. 祖父健康狀況
24. 祖母具體信息
電話(huà)
25. 祖母健康狀況
26. 外祖父具體信息
電話(huà)
27. 外祖父健康狀況
28. 外祖母具體信息
電話(huà)
29. 外祖母健康狀況
30. 兄弟姊妹具體信息
電話(huà)
31. 兄弟姊妹健康狀況
32. 其他撫養(yǎng)人具體信息
電話(huà)
與被撫養(yǎng)人關(guān)系
33. 其他撫養(yǎng)人健康狀況
34. 備注
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