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心理咨詢預(yù)約登記（學(xué)生）
（僅支持廣東理工職業(yè)學(xué)院在校生預(yù)約）
把你的煩惱告訴我，把你的想法告訴我，成長(zhǎng)歲月的難處，我們一起克服。我愿為你保守秘密，解除煩惱，讓我們一起成長(zhǎng)！
請(qǐng)留下你的預(yù)約信息，我們隨后會(huì)與你進(jìn)行確認(rèn)哦。
（
我們會(huì)盡快與老師匹配合適的咨詢時(shí)間，確定好時(shí)間后會(huì)打電話通知你。請(qǐng)耐心等待。
）
姓名
性別
男
女
出生日期（年月日）
民族
家庭所在地：
宿舍地址：
聯(lián)系電話
當(dāng)前所在地
中山校區(qū)
白云校區(qū)
其他
你想線上咨詢還是線下咨詢
線上咨詢
線下咨詢
院系
人工智能學(xué)院
工程技術(shù)學(xué)院
機(jī)電工程學(xué)院
機(jī)器人學(xué)院
經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院
社會(huì)工作學(xué)院
健康產(chǎn)業(yè)學(xué)院
文化傳播與設(shè)計(jì)學(xué)院
國(guó)際學(xué)院
專業(yè)班級(jí)
學(xué)號(hào)
預(yù)約類型
第一次來訪
有過來訪
14. 父親年齡：____歲 ； 職業(yè)：__________________；學(xué)歷：____________。
15. 母親年齡：____歲 ； 職業(yè)：__________________；學(xué)歷：____________。
是否獨(dú)生子女
是
否 (兄__人、弟__人、姐__人、妹__人)
有無寄養(yǎng)經(jīng)歷
無
有（請(qǐng)具體說明）
父母婚姻狀況
良好
一般
離婚
再婚
喪親
家庭經(jīng)濟(jì)情況
富裕
一般
貧困
個(gè)人精神類疾病史
無
有 (機(jī)構(gòu)：______診斷：______服藥情況：______)
家族精神類疾病史
無
有（關(guān)系：______診斷：______）
戀愛經(jīng)歷
無
戀愛中
已分手
近一年來學(xué)習(xí)成績(jī)變化
上升
穩(wěn)定
下降
大幅下降
24. 交友情況
知心朋友___人（大概人數(shù)）；普通朋友___（請(qǐng)?zhí)詈芏?一般/不多）
近一個(gè)月是否有自傷行為或輕生想法
無
有自傷行為
有輕生想法
過往重大負(fù)性生活事件
校園霸凌
親友亡故
家人失業(yè)
法律訴訟
父母分居
父母離異
學(xué)業(yè)遇挫
受到學(xué)校處分
失戀
身體疾病
其他
本次預(yù)約方式
自行前來
同學(xué)建議
學(xué)院老師建議
父母建議
其他
既往咨詢經(jīng)歷
無
有（次數(shù)___）
29. 第一次咨詢時(shí)間：_______________ 地點(diǎn)：_______________ 咨詢師：___________
最后一次咨詢時(shí)間：_______________ 地點(diǎn)：_______________ 咨詢師：___________
求助主題
自我探索
人際關(guān)系
學(xué)業(yè)問題
戀愛情感
親子家庭
生涯發(fā)展
情緒困擾
性別認(rèn)同
適應(yīng)問題
強(qiáng)迫行為
突發(fā)危機(jī)
身心健康
精神障礙
其他
您的大概問題描述（請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您的問題，有助于咨詢更快了解您的情況，推進(jìn)咨詢）
您來
咨詢
的
目的
（
說明
您
想
通過
咨詢
達(dá)到
的
效果和
目的
）
33.
咨詢者請(qǐng)?zhí)峁﹤溥x咨詢時(shí)間
時(shí)間一：星期_____具體時(shí)間段_________
時(shí)間二：星期_____具體時(shí)間段_________
時(shí)間三：星期_____具體時(shí)間段_________
安排好咨詢時(shí)間之后，心理咨詢中心會(huì)通過電話（0760-89911565）再次向您確認(rèn)。與心理咨詢中心約定時(shí)間后，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)赴約，若超過約定時(shí)間15分鐘未赴約，則視為自動(dòng)取消預(yù)約。
心理咨詢中心鄭重承諾
尊重來訪者個(gè)人隱私，對(duì)咨詢內(nèi)容予以嚴(yán)格保密（但如若涉及到來訪者或他人的生命安全除外）。
本人詳細(xì)閱讀《來訪者須知》，對(duì)整個(gè)咨詢流程已經(jīng)了解，沒有異議。
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