老年人需求評(píng)估調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:您好!我們是貴州民族大學(xué)社會(huì)工作專業(yè)的學(xué)生，為深入了解老年人的需求，特開展此次調(diào)查。您的回答對(duì)我們的研究非常重要，問卷信息將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫。本次問卷大約需要10-15分鐘完成，感謝您的支持與配合!

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

4. 您的文化程度

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

5. 您的居住狀況

與配偶同住與子女同住與其他親屬同住獨(dú)居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

6. 您是否有子女

有無

7. 您目前的主要經(jīng)濟(jì)來源

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼個(gè)人儲(chǔ)蓄勞動(dòng)收入其他

8. 您對(duì)自己目前的經(jīng)濟(jì)狀況滿意度如何

很不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

9. 您的身體健康狀況總體如何

很差較差一般較好很好

10. 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多選）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松慢性呼吸系統(tǒng)疾病白內(nèi)障/青光眼阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）帕金森病無上述慢性疾病其他

11. 您日常生活自理能力如何（如吃飯、穿衣、洗澡等）

完全自理部分自理，需少量幫助大部分需幫助完全不能自理

12. 您是否需要長(zhǎng)期服用藥物

是，需要服用多種藥物是，需要服用少數(shù)幾種藥物否

13. 您是否定期進(jìn)行健康體檢

每年一次及以上每2-3年一次很少體檢從未體檢

14. 您獲取健康知識(shí)的主要渠道有哪些（可多選）

醫(yī)院/診所醫(yī)生電視/廣播報(bào)紙/雜志網(wǎng)絡(luò)（如微信、網(wǎng)站）社區(qū)健康講座家人/朋友其他

15. 您日常生活中主要的休閑活動(dòng)是什么

看電視/聽廣播閱讀書報(bào)/雜志散步/慢跑/太極拳等運(yùn)動(dòng)參加社區(qū)活動(dòng)與家人/朋友聊天下棋/打牌/麻將園藝/養(yǎng)花草/寵物烹飪/做家務(wù)其他

16. 您每周參與社交活動(dòng)的頻率

每天3-5次1-2次每月1-2次很少參與

17. 您對(duì)目前的精神文化生活滿意度如何

很不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

18. 您希望參與哪些類型的文化娛樂活動(dòng)（可多選）

書法/繪畫/攝影班合唱/舞蹈隊(duì)手工制作（如編織、陶藝）健康養(yǎng)生講座智能手機(jī)/電腦使用培訓(xùn)旅游/參觀活動(dòng)戲曲/電影欣賞其他

19. 您是否會(huì)使用智能手機(jī)

熟練使用各項(xiàng)功能會(huì)使用基本功能（如打電話、發(fā)短信、微信聊天）只會(huì)簡(jiǎn)單接打電話完全不會(huì)使用

20. 您對(duì)以下養(yǎng)老服務(wù)的需求程度如何

非常不需要
不太需要
無所謂
比較需要
非常需要

生活照料服務(wù)（如助餐、助浴、助潔）

居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（如上門看病、打針、換藥）

康復(fù)護(hù)理服務(wù)

緊急救援服務(wù)

精神慰藉/心理咨詢服務(wù)

法律咨詢服務(wù)

文化娛樂服務(wù)

老年教育服務(wù)（如課程學(xué)習(xí)）

交通出行協(xié)助服務(wù)

21. 如果需要付費(fèi)購買養(yǎng)老服務(wù)，您能接受的每月費(fèi)用范圍大約是多少

500元以下501-1000元1001-2000元2001-3000元3001元以上視服務(wù)內(nèi)容而定

22. 您更傾向于哪種養(yǎng)老模式

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老其他

23. 您認(rèn)為目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在哪些不足（可多選）

服務(wù)種類少服務(wù)質(zhì)量不高收費(fèi)不合理服務(wù)人員專業(yè)水平不足設(shè)施設(shè)備不完善宣傳不到位，不知道有哪些服務(wù)其他

24. 您與家人的關(guān)系如何

非常融洽比較融洽一般不太融洽很不融洽

25. 當(dāng)您遇到困難時(shí)，首先會(huì)向誰求助

配偶子女其他親屬朋友/鄰居社區(qū)工作人員社會(huì)組織不求助

26. 您對(duì)目前的家庭支持狀況滿意度如何

很不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

27. 您是否感到孤獨(dú)

從不感到孤獨(dú)偶爾感到孤獨(dú)經(jīng)常感到孤獨(dú)總是感到孤獨(dú)

28. 您對(duì)所在社區(qū)為老年人提供的整體服務(wù)的推薦意愿如何（0分表示極不可能，10分表示極可能）

不可能

極有可能

29. 您認(rèn)為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)中最需要改進(jìn)的方面是什么？

30. 您在日常生活中還面臨哪些主要困難或需求沒有得到滿足？

31. 您對(duì)未來養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展有什么期望或建議？

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