慢性阻塞性肺疾病患者衰弱現(xiàn)狀調查問卷

您好！我們正在進行一項關于慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊咚ト醅F(xiàn)狀的調查研究。本問卷旨在了解您的健康狀況及相關情況，您的參與對我們的研究非常重要。問卷內容將嚴格保密，僅用于統(tǒng)計分析。請您根據(jù)實際情況填寫，大約需要15-20分鐘完成。感謝您的支持與合作！
第一部分 COPD患者一般情況
1. 您的年齡
2. 您的性別
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻狀態(tài)
5. 您的居住情況
6. 您的家庭人均月收入
7. 您的醫(yī)保類型
8. 您是否有吸煙史
9. 您是否有飲酒史
10. 請?zhí)顚懩纳砀吆腕w重信息
身高（cm）
體重（kg）
11. 您既往是否有住院經(jīng)歷
第二部分 一般健康狀況
12. 您患有的慢性病種類（經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機構確診）
13. 您的COPD病程
簡易營養(yǎng)評價精法（MNA-SF量表）
14. 近3個月體重丟失情況
15. 您的體質指數(shù)（BMI）范圍
16. 近3個月是否具有應急和急性病
17. 您的活動能力
18. 是否有神經(jīng)精神疾?。òV呆或抑郁）
19. 近3個月有無消化道癥狀（食欲減退）
20. 您目前服用的藥物種類數(shù)量
用藥依從性評估
21. 請根據(jù)您的用藥情況選擇
  • 是
  • 否
您是否曾經(jīng)忘記服藥
您是否有時不注意用藥
當您自覺癥狀改善時，您是否曾停止用藥
當您服藥后自覺癥狀更糟時，您是否曾停止用藥
22. 您是否有睡眠障礙
23. 您是否有視力障礙
24. 您是否有聽力障礙
25. 您的呼吸困難指數(shù)評分
26. 您的GOLD分級（肺功能分級）
日?；顒幽芰Γú捎肂arthel指數(shù)量表評估）
27. 進食
28. 洗澡
29. 修飾
30. 穿衣
31. 大便控制
32. 小便控制
33. 上廁所
34. 床椅轉移
35. 活動(行走45米)
36. 上下樓梯
第三部分 衰弱評估（中文版Tilburg衰弱量表，TFI）
身體方面
37. 您覺得自己身體健康嗎？
38. 最近您的體重是否有突然、明顯地減輕？
39. 您是否由于行走困難在日常生活中存有困難？
40. 您是否由于難以保持身體平衡在日常生活存有困難？
41. 您是否由于聽力不好在日常生活存有困難？
42. 您是否由于視力不好在日常生活存有困難？
43. 您是否由于視力不好在日常生活存有困難？
44. 您是否由于手上無力在日常生活存有困難？
45. 您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難？
46. 您記憶力差嗎？
47. 最近一個月您情緒低落嗎？
48. 最近一個月您緊張或焦慮嗎？
49. 您善于處理問題嗎？
社會方面
50. 您是否獨居？
51. 您是否懷念有親友陪伴的日子？
52. 您是否從別人那里得到足夠的支持？
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