高一20班家庭基本情況調(diào)查
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別
男
女
3. 學(xué)生身份證號
4. 出生年月(例:2009年8月)
5. 學(xué)生所屬民族
6. 是否為團(tuán)員
是
否
7. 學(xué)生戶籍地址(以身份證為準(zhǔn))
8. 學(xué)生現(xiàn)在居住詳細(xì)地址(精確到門牌號)
9. 學(xué)生電話號碼
10. 是否為單親家庭
是
否
11. 單親原因
父母離異
父母亡故
12. 現(xiàn)在跟隨誰生活?
父親
母親
13. 是否有重組家庭
是
否
14. 父親姓名
15. 父親電話號碼
16. 父親身份證號碼
17. 父親戶籍地(以身份證為準(zhǔn))
18. 父親工作單位
19. 母親姓名
20. 母親電話號碼
21. 母親身份證號碼
22. 母親戶籍地(以身份證為準(zhǔn))
23. 母親工作單位
24. 是否是建卡家庭
是
否
25. 是否是低保家庭
是
否
26. 是否為留守兒童?
是
否
27. 是否為心困生
是
否
28. 學(xué)生現(xiàn)監(jiān)管人姓名
29. 現(xiàn)監(jiān)管人與學(xué)生關(guān)系
30. 現(xiàn)監(jiān)管人電話號碼
31. 您孩子的手機(jī)使用情況如何?
32. 您認(rèn)為您孩子的自覺性如何?
完全靠自己
有時需要父母監(jiān)督
不時需要父母監(jiān)督
一直需要父母監(jiān)督
33. 有何特長愛好
關(guān)閉
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