中老年人健康調(diào)查表

A01調(diào)查地點(diǎn)

所屬地點(diǎn)

A02問(wèn)卷編號(hào)（001—999）

A03調(diào)查日期

第一部分基本情況

B01您的性別:

男女

B02 您的____歲

60-64歲65-69歲70-74歲75歲及以上40-59歲

B03您的文化程度:

未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專及以上

B04您目前的婚姻狀況:

在婚（有配偶）離異喪偶未婚

B05目前與您共同居住的人有（可多選）:

獨(dú)居配偶子女孫輩兄弟姐妹其他

B06過(guò)去三年里，您是否有過(guò)連續(xù)外出（離開現(xiàn)住址的鄉(xiāng)鎮(zhèn)）打工或居住超過(guò)3個(gè)月的經(jīng)歷?

是否（跳至第B8題）

B07外出主要去了哪里?（可多選）

本市本省其他城市外省

B08您平時(shí)會(huì)不會(huì)經(jīng)常感到孤獨(dú)或無(wú)聊?

經(jīng)常有時(shí)偶爾從不

B09您平時(shí)最主要的休閑活動(dòng)是什么?（可多選）

做家務(wù)/帶孫輩看電視/聽廣播散步、干農(nóng)活在村里/鎮(zhèn)上的固定地點(diǎn)與人打牌、打麻將與朋友鄰居串門聊天去集市上逛使用手機(jī)（看視頻、聽?wèi)?、聊天）其?/label>其他

B10您平時(shí)和誰(shuí)聊天說(shuō)得最多?（可多選）

老伴子女孫輩其他親戚村里的老年朋友鄰居獨(dú)自一人，沒什么人聊天

B11在您村里，一些單身（喪偶、離異、未婚）的老年朋友，他們會(huì)去哪些地方找伴兒或者解悶?（可多選）

不太清楚，可能就在家待著去鎮(zhèn)上/縣城的集市去一些固定的麻將館、茶館通過(guò)手機(jī)找人聊天其他感覺他們生活都挺正經(jīng)的，沒這些事

第二部分知曉率調(diào)查

C01 一個(gè)感染了艾滋病病毒的人能從外表上看出來(lái)嗎?

能不能不知道

C02 蚊蟲叮咬會(huì)傳播艾滋病嗎?

會(huì)不會(huì)不知道

C03 與艾滋病病毒感染者一起吃飯會(huì)感染艾滋病嗎?

會(huì)不會(huì)不知道

C04 輸入帶有艾滋病病毒的血液會(huì)得艾滋病嗎?

會(huì)不會(huì)不知道

C05 與艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病嗎?

可能不可能不知道

C06 感染艾滋病病毒的婦女生下的小孩有可能得艾滋病嗎?

可能不可能不知道

C07 正確使用安全套可以減少艾滋病的傳播嗎?

可以不可以不知道

C08 只與一個(gè)性伴發(fā)生性行為可以減少艾滋病的傳播嗎?

可以不可以不知道

C09一個(gè)感染了丙肝病毒的人是否可能沒有任何異常感覺和癥狀，必須檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)？

是否不知道

C10慢性丙肝可能會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝癌嗎？

會(huì)不會(huì)不知道

C11丙肝是否可以治愈？

會(huì)不會(huì)不知道

第三部分:健康觀念與相關(guān)行為
下面幾個(gè)問(wèn)題是為了解咱們農(nóng)村老人的實(shí)際健康需求，可能會(huì)涉及到個(gè)人生活，我們絕對(duì)保密，請(qǐng)您放心回答。

D01您覺得像您這個(gè)年紀(jì)的人，還有必要過(guò)性生活嗎?

有正常需求，很正常可有可無(wú)這么大年紀(jì)了，不應(yīng)該想了沒想過(guò)

D02在您村里或者附近，買安全套（避孕套）方便嗎?

方便，衛(wèi)生院/藥店就能買不太方便，得去鎮(zhèn)上/縣城不清楚，沒關(guān)心過(guò)

D03在過(guò)去一年里，您是否有過(guò)性生活?

是否（跳至第D07題）不愿回答（跳至第D07題）

D04（如果“是”）在過(guò)去的性生活中，您是否使用過(guò)安全套?

每次都用經(jīng)常用偶爾用從未用過(guò)不愿回答

D05您最近一次發(fā)生性關(guān)系的對(duì)象是?

配偶（老伴）固定的男女朋友（非配偶）臨時(shí)的伴侶（如通過(guò)麻將館、集市認(rèn)識(shí)）商業(yè)性工作者（“小姐”）不愿回答

D06您是否考慮過(guò)或進(jìn)行過(guò)艾滋病病毒（HIV）檢測(cè)?

從未想過(guò)想過(guò)但沒去做，不好意思/不知道去哪做過(guò)檢測(cè)不愿回答沒聽說(shuō)過(guò)這個(gè)疾病/檢測(cè)

D07如果我們?cè)诖謇镛k活動(dòng)，您希望我們用那種形式開展? （多選，請(qǐng)選擇您最喜歡的3項(xiàng)）:

健康講座:請(qǐng)大夫或?qū)＜襾?lái)村里講課有獎(jiǎng)問(wèn)答:聽講座還能參加搶答，有小禮品（比如毛巾、肥皂）健康義診:免費(fèi)量血壓、測(cè)血糖，大夫現(xiàn)場(chǎng)看病咨詢放健康主題電影:在村里放電影，電影開始前或中間插播健康知識(shí)短片地方戲/小品:用唱戲、演小品等熱鬧的形式講健康故事健康宣傳欄/墻畫:在村里顯眼的地方貼宣傳畫，平時(shí)也能看線上科普:在村里的微信群里發(fā)健康小視頻、語(yǔ)音講座家庭簽約醫(yī)生入戶:請(qǐng)村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)大夫到家里來(lái)，一對(duì)一講解組織簡(jiǎn)單的健身活動(dòng):比如帶領(lǐng)大家做健骨操、打太極拳、散步等

D08.您還有什么想跟我們說(shuō)的，或者對(duì)健康方面有什么疑問(wèn)?

問(wèn)卷到此結(jié)束，非常感謝您！祝您身體健康！

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