社區(qū)老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

問卷說明

尊敬的社區(qū)老年朋友：

您好！
為了更好地了解咱們社區(qū)老年人的生活需求，優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（比如助餐、健康服務(wù)、文娛活動等），我們開展了本次問卷調(diào)查。

本問卷匿名填寫，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，不會泄露您的個人隱私，請您放心作答~

問卷大約需要5分鐘完成，您的真實(shí)想法對我們非常重要，懇請您根據(jù)實(shí)際情況選擇或填寫選項(xiàng)。

感謝您的支持與配合！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡段：
4. 經(jīng)濟(jì)來源
5. 居住方式
6. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生確診的慢性病
7. 所患慢性病
8. 您的慢性疾病控制情況如何？
9. 您日常就醫(yī)是否便捷
10. 請?jiān)u價您在以下事項(xiàng)中的自理程度
  • 完全自理
  • 部分自理
  • 無法自理
穿衣
洗漱
進(jìn)食
就醫(yī)陪同
購物
11. 您是否知曉社區(qū)現(xiàn)有活動中心/養(yǎng)老服務(wù)
12. 若使用過，您的使用率
13. 您對現(xiàn)有服務(wù)的滿意度（1分=很不滿意，5分=很滿意）
14. 您對現(xiàn)有服務(wù)的不滿之處（可多選）
15. 針對以下服務(wù)，按需求迫切程度評分（1分=不需要，5分=最迫切）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
助餐服務(wù)（社區(qū)食堂/送餐上門）
健康管理（體檢/慢性病隨訪）
應(yīng)急呼叫（一鍵呼救設(shè)備）
興趣班（書法/舞蹈/手工等）
16. 您能接受的服務(wù)收費(fèi)方式
17. 您偏好的服務(wù)提供形式
18. 您偏好的活動開展時段
更多問卷 復(fù)制此問卷