自貢市農(nóng)村老年人跌倒的流行現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析調(diào)查問卷

尊敬的爺爺/奶奶：

       您好！

       我們正在開展“自貢市農(nóng)村老年人跌倒的流行現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析”相關(guān)研究，旨在了解農(nóng)村老年人跌倒相關(guān)情況，為預(yù)防跌倒、保障老年人健康安全提供參考。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。填寫時(shí)間大約需要15-20分鐘，感謝您的支持與配合！

一、個(gè)人基本特征

1.性別:
2.年齡:
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.居住方式:

二、跌倒發(fā)生情況

說明：2024年11月到2025年10月；跌倒：指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上。

1.您是否發(fā)生過跌倒?
2.在過去12個(gè)月里，您大約跌倒過多少次?
3.您跌倒大致發(fā)生在幾月份?
4.您最近一次跌倒發(fā)生在什么地方?
5.您最近一次跌倒，導(dǎo)致了什么后果?
6.您認(rèn)為導(dǎo)致您最近這次跌倒的主要原因是什么?

三、健康狀況與身體機(jī)能

1.您是否被醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病?
2.您平時(shí)是否需要服用藥物?（包括處方藥和非處方藥）
3.您服用的藥物中，是否有會(huì)引起頭暈、嗜睡或低血壓副作用的?
4.您是否需要使用輔助器具行走?

5.請(qǐng)?jiān)u估您近期的身體機(jī)能（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫“是”或“否”）

四、生活環(huán)境（請(qǐng)根據(jù)您家庭內(nèi)外的實(shí)際情況進(jìn)行選擇）

1.室內(nèi)地面是否經(jīng)常濕滑?
請(qǐng)選擇
2.家中過道是否有雜物堆放?
請(qǐng)選擇
3.家中衛(wèi)生間/廁所是否有扶手?
請(qǐng)選擇
4.夜間從床邊到衛(wèi)生間的路徑是否有照明（如小夜燈）?
請(qǐng)選擇
5.您家中的門檻是否過高或有落差?
請(qǐng)選擇
6.您家到村中主要道路（如小賣部、衛(wèi)生站）的路面狀況如何?
請(qǐng)選擇
7.您常活動(dòng)的村內(nèi)公共區(qū)域（如道路、廣場(chǎng)）夜間照明情況如何?
請(qǐng)選擇
8.村內(nèi)道路上有無長(zhǎng)期存在的障礙物（如建筑材料、柴堆）?
請(qǐng)選擇

五、行為習(xí)慣

1.您平常穿的鞋子類型是?
2.您外出活動(dòng)時(shí)，通常是?
3.您平時(shí)外出常用的交通工具是?
4.您平時(shí)是否進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉（如散步、打太極、干農(nóng)活等）?
5.您是否飲酒?
6.您是否吸煙?

六、心理因素

1．日常情緒狀態(tài):
2．對(duì)跌倒的恐懼程度:
3．認(rèn)為自己發(fā)生跌倒的可能性:
4．自我效能（對(duì)自身預(yù)防跌倒能力的信心）:
5．是否因擔(dān)心跌倒而減少外出或社交活動(dòng):

問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的參與和支持！祝您身體健康，生活愉快！

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