學(xué)生家庭監(jiān)護(hù)情況調(diào)查問(wèn)卷

您好！為全面了解學(xué)生家庭監(jiān)護(hù)狀況，保障學(xué)生健康成長(zhǎng)，我們開(kāi)展本次調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的配合！
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別
3. 學(xué)生班級(jí)
4. 學(xué)生現(xiàn)家庭住址（具體到門(mén)牌號(hào)）
5. 學(xué)生戶籍所在地（具體到XX街道）
父親信息
6. 父親姓名
7. 父親身份證號(hào)
8. 父親聯(lián)系電話
9. 父親健康狀況
10. 父親是否與孩子共同生活
11. 父親未與孩子共同生活的原因
母親信息
12. 母親姓名
13. 母親身份證號(hào)
14. 母親聯(lián)系電話
15. 母親健康狀況
16. 母親是否與孩子共同生活
17. 母親未與孩子共同生活的原因
18. 孩子是否有其他共同生活者
19. 其他共同生活者關(guān)系
20. 共同生活者1姓名：_________
聯(lián)系電話：_______________
健康狀況：_______________
21. 共同生活者3姓名：_________
聯(lián)系電話：_______________
健康狀況：_______________
22. 共同生活者3姓名：_________
聯(lián)系電話：_______________
健康狀況：_______________
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