農(nóng)村小學(xué)單親家庭子女心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
一、基本信息
1. 你的性別是:
A. 男
B. 女
2. 你所在的年級(jí)是:
A. 低年級(jí)(一、二年級(jí))
B. 中年級(jí)(三、四年級(jí))
C. 高年級(jí)(五、六年級(jí))
3. 你的家庭結(jié)構(gòu)是:
A. 與爸爸共同生活
B. 與媽媽共同生活
C. 與爸爸/媽媽及祖輩(爺爺奶奶/外公外婆)共同生活
D. 其他(請(qǐng)注明)
4. 你平時(shí)主要由誰(shuí)照顧:
A. 爸爸/媽媽
B. 爺爺奶奶/外公外婆
C. 其他親戚
D. 自己照顧自己
二、心理狀態(tài)維度
5. 我覺(jué)得自己在很多方面都不如身邊的同學(xué)。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
6. 我經(jīng)常感到孤單,沒(méi)有可以?xún)A訴心事的人。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
7. 我容易因?yàn)樾∈赂械浇箲]或煩躁。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
8. 我害怕與人交往,在陌生人面前會(huì)緊張。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
三、學(xué)習(xí)行為維度
9. 我上課能集中注意力認(rèn)真聽(tīng)講。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
10. 我對(duì)學(xué)習(xí)沒(méi)有興趣,不想完成作業(yè)。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
11. 我的學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)里處于中等及以上水平。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
12. 遇到學(xué)習(xí)困難時(shí),我會(huì)主動(dòng)向老師或同學(xué)請(qǐng)教。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
四、家校支持維度
13. 我的家長(zhǎng)經(jīng)常和我溝通學(xué)校生活,關(guān)注我的情緒。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
14. 學(xué)校有老師專(zhuān)門(mén)關(guān)心我的心理狀態(tài)。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
15. 遇到煩惱時(shí),我愿意向?qū)W校老師傾訴。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
16. 我的同學(xué)會(huì)主動(dòng)關(guān)心我,和我一起玩耍。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
17. 學(xué)校會(huì)組織心理健康相關(guān)的主題活動(dòng)。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
18. 學(xué)校會(huì)向我的家長(zhǎng)提供家庭教育方面的指導(dǎo)。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
19. 我的老師經(jīng)常鼓勵(lì)我,幫助我樹(shù)立信心。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
20. 我覺(jué)得學(xué)校和家庭在關(guān)心我的成長(zhǎng)方面做得很好。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 一般
D. 比較符合
E. 完全符合
再次感謝你的認(rèn)真填寫(xiě)!祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步,天天開(kāi)心!
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