學(xué)生健康及家庭情況調(diào)查問卷

尊敬的家長/監(jiān)護(hù)人：

為了全面、準(zhǔn)確掌握學(xué)生身體健康狀況與家庭成長環(huán)境，為學(xué)校開展個(gè)性化教育引導(dǎo)、安全保障及心理健康服務(wù)等工作提供科學(xué)依據(jù)，切實(shí)守護(hù)學(xué)生身心健康與成長發(fā)展，特組織本次問卷調(diào)查。

本次調(diào)查所設(shè)計(jì)的學(xué)生個(gè)人及家庭信息，學(xué)校將嚴(yán)格遵循保密原則，僅用于教育教學(xué)及學(xué)生管理工作，絕不向第三方泄露。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，確保信息真實(shí)性與有效性。

感謝您對學(xué)校工作的理解、支持與配合。

1. 您孩子的姓名

2. 您與學(xué)生的關(guān)系

父親母親其他親屬（請?jiān)诳崭駜?nèi)寫明關(guān)系）

3. 家庭成員幾人？

4. 學(xué)生是否為獨(dú)生子女？

是否（幾個(gè)孩子）

5. 家庭類型：

雙親原生家庭（父母+子女）單親家庭（注明：離異/喪偶/未婚生育等，母親撫養(yǎng)/父親撫養(yǎng)）重組家庭（父母一方或雙方再婚或繼子女）特殊類型（孤兒、寄養(yǎng)家庭、機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)等）

6. 家長監(jiān)管情況：

與監(jiān)護(hù)人共同居住，能負(fù)起監(jiān)管責(zé)任與監(jiān)護(hù)人共同居住，不能負(fù)起監(jiān)管責(zé)任不與監(jiān)護(hù)人共同居住，能負(fù)起監(jiān)管責(zé)任不與監(jiān)護(hù)人共同居住，不能負(fù)起監(jiān)管責(zé)任

7. 學(xué)生是否留守（父母外出打工，由其他親屬或監(jiān)護(hù)人照顧）

是否

8. 在教育方面，平時(shí)誰管孩子比較多？

爸爸為主媽媽為主爺爺奶奶為主外公外婆為主其他（請說明）

9. 學(xué)生身體狀況：

身體健康或者良好心理疾?。ㄗ⒚骷膊☆愋停阂钟舭Y、焦慮慮、注意力缺陷障礙、孤獨(dú)癥/自閉癥、厭學(xué)心理嚴(yán)重、智力發(fā)育遲緩等）存在身體疾病，體力活動(dòng)承受力弱。其他慢性病或過敏史（請注明孩子既往病史，及注意事項(xiàng)，如不能參加劇烈活動(dòng)，或需要特別注意的疾?。?/label>其他（請注明）

10. 是否需要長期服藥或就醫(yī)：

是否

11. 近期心理狀態(tài)：

積極適應(yīng)學(xué)業(yè)焦慮社交壓力想家無明確目標(biāo)其他（請說明）

12. 家中有沒有對孩子接觸電子產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)督和限制？

監(jiān)管，孩子配合監(jiān)管，孩子不配合不監(jiān)管

13. 學(xué)生的人際交往：

活潑開朗，善于與人交往慢熱，熟悉后能正常交往比較內(nèi)向有固定的朋友玩伴不太合群容易與同學(xué)發(fā)生沖突其他（請注明）

14. 親子關(guān)系：（與母親）

和諧、民主，融洽。經(jīng)常關(guān)心、溝通。較為和諧、民主，融洽。偶爾關(guān)心、溝通。一般緊張疏離其他（請注明）

15. 親子關(guān)系：（與父親）

和諧、民主，融洽。經(jīng)常關(guān)心、溝通。較為和諧、民主，融洽。偶爾關(guān)心、溝通。一般緊張疏離其他（請注明）

16. 親子關(guān)系：（與其他監(jiān)護(hù)人）

和諧、民主，融洽。經(jīng)常關(guān)心、溝通。較為和諧、民主，融洽。偶爾關(guān)心、溝通。一般緊張疏離其他（請注明）

17. 學(xué)生過往重大事件：

學(xué)業(yè)困難或休學(xué)身體缺陷或患重大疾病失戀或情感受挫嚴(yán)重家庭沖突師生關(guān)系緊張同學(xué)關(guān)系緊張或沖突斗毆重要他人重病或去世寵物重病或去世家庭或個(gè)人經(jīng)濟(jì)困難或破產(chǎn)遭遇網(wǎng)貸遭遇詐騙遭受羞辱或受批評懲罰遭遇性侵或騷擾其他（請注明）無

18. 如果您有特別說明的情況或需求，可在此留言：

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