老年人健康問(wèn)卷調(diào)查

      親愛(ài)的爺爺奶奶們： 非常感謝您能夠抽出寶貴的時(shí)間來(lái)參與我們的問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將我們進(jìn)一步了解、研究老年人身 心健康提供依據(jù)。問(wèn)卷里的題目沒(méi)有對(duì)錯(cuò)、好壞、優(yōu)劣之分，但您的回答對(duì)我們研究的科學(xué)性很重要，所 以希望您能按照自己的真實(shí)情況作答各個(gè)問(wèn)題。我們會(huì)對(duì)您的回答嚴(yán)格保密，十分感謝您的配合。
第一部分：基本信息
1.性 別:
2.年齡
3.姓名
4.電話
5.戶籍所在地
6.戶口性質(zhì)
7.受教育程度:
8.退休前職業(yè)
10.婚姻狀況
11.身體健康狀況
12.醫(yī)療保險(xiǎn)類型
13.平均月收入
13. 14.子女?dāng)?shù)量：兒子______   女兒______
15.目前居住狀態(tài)
同住子女關(guān)系
同住子女配偶關(guān)系
同住子女職業(yè)
獨(dú)居/與配偶居住狀態(tài)持續(xù)多久？
子女探望頻次<1 次/周
16.是否屬于遷移人員
21. 拆遷原因：_________ 
22. 遷入時(shí)間：________年：（_______月）
是否自愿
17.是否和老伴一起遷移
18.您患慢性病數(shù)量
20.當(dāng)前確診慢性病的種類
20.夫妻關(guān)系
第二部分：?jiǎn)柧聿糠?/span>
A 請(qǐng)你根據(jù)自己近一年的實(shí)際情況，評(píng)價(jià)這些描述與你實(shí)際情況和真實(shí)體驗(yàn)相符合的程度。
  • 是
  • 否
您覺(jué)得自己身體健康嗎?
最近您的體重是否有突然、明顯的減輕?(明顯減輕指：最近半年內(nèi)體重減少>6kg，或最近一個(gè)月內(nèi)體重減少>3kg)
您是否由于行走困難在日常生活中存有困難?
您是否由于難以保持身體平衡在日常生活中存有困難?
您是否由于聽(tīng)力不好在日常生活中存有困難?
您是否由于視力不好在日常生活中存有困難?
您是否由于手上無(wú)力在日常生活中存有困難?
您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難?
您善于處理問(wèn)題嗎?
您能否從別人那里得到足夠支持?
A請(qǐng)你根據(jù)自己近一年的實(shí)際情況，評(píng)價(jià)這些描述與你實(shí)際情況和真實(shí)體驗(yàn)相符合的程度。
  • 是
  • 有時(shí)
  • 否
您記憶力差嗎?
最近一個(gè)月您情緒低落嗎?
最近一個(gè)月您緊張焦慮嗎?
您是否懷念有親友陪伴的日子?
E請(qǐng)您根據(jù)自己最近一周的真實(shí)情況與感受進(jìn)行填寫。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我因一些小事而煩惱。
2.我在做事時(shí)很難集中注意力。
3.我感到情緒低落。
4.我覺(jué)得做任何事都很費(fèi)勁。
5.我對(duì)未來(lái)充滿希望。
6.我感到害怕。
7.我的睡眠不好。
8.我很愉快。
9.我感到孤獨(dú)。
10.我覺(jué)得無(wú)法繼續(xù)自己的生活。
F請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況，評(píng)價(jià)下面這些描述與你的實(shí)際情況和真實(shí)體驗(yàn)相符合的程度。
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
1.缺少別人的陪伴。
2沒(méi)有人可以尋求幫助。
3.我是一個(gè)愿意交朋友的人。
4.我感到被冷落。
5.我感到和其他人疏遠(yuǎn)了。
6.當(dāng)我想要的時(shí)候，我能找到人陪我。
7.我因?yàn)楹苌倥c別人來(lái)往而感到傷心。
8雖然身邊有人陪，但沒(méi)人關(guān)心我。
G仔細(xì)閱讀下面的每一條陳述，根據(jù)您實(shí)際情況，然后在相應(yīng)序號(hào)下打“√”。
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 不確定
  • 有點(diǎn)同意
  • 基本同意
  • 完全同意
1.我經(jīng)常覺(jué)得自己“閑得發(fā)慌”，但又不知道該干點(diǎn)兒什么。
2.對(duì)我而言，自?shī)首詷?lè)是件很困難的事情。
3.我需要做的都是些重復(fù)單調(diào)的事情。
4.與大多數(shù)人相比，需要更多的刺激才能促使我前進(jìn)。
5.大多數(shù)時(shí)候，我感到找到事情做，并且保持興趣是困難的。
6.我對(duì)自己做的大多數(shù)事情都無(wú)法感到興奮和刺激。
7.大多數(shù)時(shí)候我都無(wú)所事事。
8.除非是做一些令人激動(dòng)甚至危險(xiǎn)的事情，我總覺(jué)得自己無(wú)聊得像行尸走肉。
1.你覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎？
2.您在睡眠后是否已覺(jué)得充分休息過(guò)
了？
3.您平均每個(gè)晚上大約能睡幾小時(shí)？
4.您失眠后心情（心境）如何？
 
  • 0-5天
  • 很少6-12天
  • 有時(shí)13-18天
  • 經(jīng)常19-24天
  • 總是25-31天
您是否有入睡困難？
您入睡后中間是否易醒？
您在醒后是否難于再入睡？
您是否多夢(mèng)或常被噩夢(mèng)驚醒？
為了睡眠，您是否吃安眠藥?
您晚上已睡過(guò)覺(jué)白天是否打瞌睡？
R請(qǐng)根據(jù)近一年的實(shí)際情況在相應(yīng)的數(shù)字下面畫“√”。
  • 從不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我會(huì)擔(dān)心自己的身體健康。
2.與同齡人相比，我更能感受到痛苦。
3.我能清晰地感受到自己身體的感覺(jué)和變化。
4.我控制不了有關(guān)得病的想法。
5.我十分害怕患嚴(yán)重的疾病。
6.我會(huì)幻想自己得病的樣子。
7.我無(wú)法刪除腦中關(guān)于健康的想法。
8.如果醫(yī)生說(shuō)一切健康，我還是會(huì)很擔(dān)心。
9.聽(tīng)到某種疾病時(shí)，我會(huì)覺(jué)得我也得了這個(gè)病。
10.如果身體有變化，我就會(huì)去思考這意味著什么。
11.我感覺(jué)自己有患病的風(fēng)險(xiǎn)。
12.我認(rèn)為自己有嚴(yán)重的疾病。
13.如果注意到無(wú)法解釋的身體感覺(jué)，我就無(wú)法去思考其他事情。
14.家人和朋友認(rèn)為我比較擔(dān)心自己的健康。
15.如果我得了某種疾病，我就不能享受生活了。
16.如果我得了疾病，可能不會(huì)治愈。
17.疾病會(huì)毀掉我生活的各個(gè)方面。
18.如果得了一種疾病，我就會(huì)失去尊嚴(yán)。
V請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)情況與感受進(jìn)行填寫。
  • 完全不符合
  • 不大符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我的養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)能滿足應(yīng)急需求。
2.我的養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)能滿足基本生活需求。
3.我的醫(yī)療保障能滿足醫(yī)療需求。
4.我的養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)能滿足自身娛樂(lè)消費(fèi)需求。
5.我能夠自主支配養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)。
6.我能夠自主決定養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)的保管者。
7.我能夠合理規(guī)劃養(yǎng)老金(儲(chǔ)蓄或收入)。
8.我能夠自己上廁所及便后清潔。
9.我能夠自己穿脫衣服。
10.我能夠控制大小便。
11.我能夠自行進(jìn)食、喝水。
12.我能夠自由進(jìn)行軀體移動(dòng)(在平地、床上、椅子等)。
13.我能夠自由進(jìn)行軀體的上、下活動(dòng)(上、下床或樓梯等)。
14.我能夠自己洗澡。
15.我能夠自己修飾儀表(梳頭、剪指甲)。
16.我能夠自己辦理日常生活業(yè)務(wù)(存取款、繳納費(fèi)用等)。
17.我能夠獨(dú)自出行。
18.我能夠自己料理家務(wù)(洗衣服、掃地、做飯等)。
19.我會(huì)使用交通工具。
20.我會(huì)使用電話。
21.我注意飲食衛(wèi)生和安全。
22.我能夠合理飲食(營(yíng)養(yǎng)、水、食量比例合理搭配等)。
23.我注重保持良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣(不在飯后立即運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)后適當(dāng)補(bǔ)充水分等)。
24.我能夠規(guī)律飲食。
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