胃腸息肉患者生活、飲食及體力活動調(diào)查問卷2

您好！感謝您參與本次調(diào)查。本問卷旨在了解胃腸息肉患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及體力活動情況，您的回答對我們的研究非常重要。請根據(jù)您的實際情況如實填寫，所有信息將嚴(yán)格保密。
1. 基本信息
姓名
性別
年齡
住院號
2. 體格測量
身高（米）
體重（公斤）
第一部分、一般情況
3. 您及您的父母的教育程度是
  • 無正式教育
  • 小學(xué)
  • 初中
  • 高中
  • 中專
  • 大?；虼髮W(xué)
  • 碩士或以上
  • 不詳
您本人
父親
母親
4. 您現(xiàn)在或者退休前長期職業(yè)是
5. 您從事過的所有職業(yè)或者生活環(huán)境中，是否接觸以下一些特殊物質(zhì)的環(huán)境長達(dá)半年以上
6. 過去一年，您家每月人均收入為（包含實物收入和租房收入等）
7. 過去一年，您是否覺得工作或者生活壓力大，比較緊張
8. 在您之前的不同時期里，與同齡人相比，您的體型和體重是
最近一年體型
最近一年體重（公斤）
9. 在過去一年，您是否做過下面一些事情
  • 無
  • 有
多做運(yùn)動（包括任何類型活動）
體重減輕或者有意減肥
減少抽煙/戒煙
減少喝酒/戒酒
多些休息或睡眠
生活有規(guī)律
在日常飲食中減少食用鹽
多吃低脂少油飲食，做菜時少放油
有意識減少甜食
多吃蔬菜
多吃水果
多吃雜糧、薯類、全谷或全麥?zhǔn)称?/div>
多吃中藥補(bǔ)品
多吃一些保健品
多做一些事去減輕精神壓力
10. 在您之前的生活中，是否累積抽過5包煙以上
11. 開始規(guī)律吸煙的年齡
12. 是否有過每天都吸煙超過半年的時候
13. 在您吸煙期間，平均每天吸煙支數(shù)
14. 累計吸煙年數(shù)
15. 是否已戒煙
16. 過去一年，平均每日抽煙情況（只）
17. 已戒煙年限
18. 被動吸煙情況補(bǔ)充（若過去一年經(jīng)常有人在室內(nèi)在您身邊抽煙，請?zhí)顚懀?/legend>
  • 5~20分鐘
  • 21~40分鐘
  • 41~60分鐘
  • 1個小時以上
  • 配偶
  • 其他家人
  • 同事朋友
  • 其他人
平均每天在您身邊抽煙的時間是多久
在您身邊抽煙的人主要是
19. 您是否有過規(guī)律飲酒（連續(xù)6個月，每周至少飲用一次酒）
20. 開始規(guī)律喝酒的年齡
21. 過去一年，您的飲酒情況是
22. 過去一年飲酒情況補(bǔ)充
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
啤酒
葡萄酒
白酒
23. 已戒酒年限
  • 戒酒時間
≤1
2-5
≥5
24. 您是否經(jīng)常喝茶（每周至少兩次）
25. 飲茶情況補(bǔ)充（若您經(jīng)常喝茶，請?zhí)顚懀?/legend>
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
每年喝茶頻率
每月喝茶頻率
每周喝茶頻率
過去一年，綠茶飲用頻率
過去一年，紅茶飲用頻率
過去一年，普洱飲用頻率
過去一年，烏龍茶（如鐵觀音）飲用頻率
過去一年，單樅茶飲用頻率
過去一年，其他茶飲用頻率
第二部分 食物攝入調(diào)查
我們想了解您本人過去一年（或發(fā)病前一年）的飲食情況。請告訴我們：您是否吃這些食物，每次吃的頻率
一、糧谷類（主食類）
26. 糧谷類食物攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
白米飯（包括糯米飯、糯米雞、粽子）食用頻率及每次食用份量
稀飯、粥食用頻率及每次食用份量
雜糧飯（大米 紅米/黑米/燕麥/玉米等雜糧）食用頻率及每次食用份量
雜糧粥食用頻率
燕麥片粥、玉米糊食用頻率
米粉 / 河粉/ 腸粉 食用頻率
面條（包括通心粉/意大利粉）食用頻率
饅頭、花卷 食用頻率
餃子、云吞、燒賣、蝦餃、壽司 食用頻率
叉燒包、菜肉包、菜肉餡餅 食用頻率
奶黃包、蓮蓉包食用頻率
油條 / 油餅 / 春卷 / 咸水角等油炸點心食用頻率
蘿卜糕/馬蹄糕 /南瓜餅/紅薯餅等甜中式點心食用頻率
全麥面包 食用頻率
普通面包（方包/肉松包/菠蘿包等）食用頻率
三明治、夾肉漢堡包（例如肯德基的漢堡包）食用頻率
蛋糕、蛋撻、合桃酥、奶油面包、等西餅（甜、酥、油多）食用頻率
各類餅干(甜、夾心)食用頻率
各類餅干（無糖）食用頻率
炸薯條食用頻率
二、干豆類及豆制品
27. 干豆類及豆制品攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
油炸豆腐泡食用頻率
硬豆腐（老豆腐）食用頻率
嫩豆腐、軟豆腐食用頻率
豆腐干 / 豆腐皮 / 支竹 / 腐竹 （熟的）食用頻率
豆?jié){ / 豆奶 / 維他奶食用頻率
豆腐花 (豆腐腦)食用頻率
黃豆/黑豆（熟的）食用頻率
綠豆/紅豆/眉豆/碗豆/蠶豆/鷹嘴豆等（熟的）食用頻率
三、動物性食物
3.1家畜類（按鮮重計算）
28. 家畜類食物攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
瘦豬肉（包括瘦叉燒、排骨肉、豬扒肉等）按純?nèi)庥嬍秤妙l率
半肥瘦豬肉（肥叉燒、肉餅、五花肉、豬頭肉）食用頻率
豬腳（豬手）、豬尾 食用頻率
牛肉、牛扒、牛肉丸食用頻率
牛腩 食用頻率
羊肉食用頻率
肚、舌、心、腸（豬/牛/羊）食用頻率
肝、腎、腦（豬/牛/羊） )食用頻率
臘腸、臘肉、香腸、紅腸、火腿腸、午餐肉、火腿、罐頭肉等腌制肉類食用頻率
煙熏肉（豬、牛羊）食用頻率
3.2 家禽類
29. 家禽類食物攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
雞肉、鴨肉、鵝肉（連皮）食用頻率
雞肉、鴨肉、鵝肉（去皮）食用頻率
翅膀（雞/鴨/鵝）食用頻率
鳳爪、鴨掌、鵝掌食用頻率及每次食用份量
胗、肝、心（雞/鴨/鵝）食用頻率
乳鴿 食用頻率
煙熏肉（雞/鴨/鵝）食用頻率
3.3 魚類
30. 魚類攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
草魚（鯇魚）、青魚、大頭魚、鯉魚食用頻率
鯽魚、羅非魚、福壽魚食用頻率
鯪魚、鱸魚、桂花魚、邊魚食用頻率
生魚、塘鲺、黃鱔、鰻（白鱔）食用頻率
海水魚類：帶魚食用頻率
紅三魚食用頻率
鯧魚（白鯧、金鯧）、平魚食用頻率
斑魚（石斑等）食用頻率
沙丁魚食用頻率
三文魚、金槍魚、鯖魚食用頻率及
其它魚類（大眼雞、黃花魚、烏頭魚、海底雞（金槍魚）、左口、三文魚等）食用頻率
連骨小魚、魚罐頭、魚干食用頻率
腌制咸魚 食用頻率
煙熏魚 食用頻率
3.4蝦、蟹類及其它海產(chǎn)
31. 蝦、蟹類及其它海產(chǎn)攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
蝦食用頻率
螃蟹 食用頻率
無殼：魷魚、墨魚、八爪魚、帶子食用頻率
有殼：貝、蚌、蜆、蠔、螺食用頻率
3.5蛋類
32. 蛋類攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋 食用頻率
蛋白 食用頻率
皮蛋食用頻率
咸蛋食用頻率
3.6奶類/含奶飲料
33. 奶類/含奶飲料攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
全脂牛奶 食用頻率
脫脂牛奶、低脂牛奶 食用頻率
全脂奶粉 食用頻率
低脂/脫脂奶粉 食用頻率
酸奶 食用頻率
無糖酸奶 食用頻率
奶茶、奶昔食用頻率
含乳飲料食用頻率
芝士、奶酪食用頻率
黃油 Butter食用頻率
雪糕, 甜筒 (食用頻率
四、菌藻類與堅果類
34. 菌藻類與堅果類攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
各種鮮蘑菇（菌，熟的）食用頻率及每次食用份量
木耳、云耳、銀耳（熟的）食用頻率及每次食用份量
花生 （花生仁，女1把35
各種鮮蘑菇食用頻率
木耳銀耳銀耳食用頻率
花生食用頻率
核桃食用頻率
葵瓜子食用頻率
開心果食用頻率
杏仁食用頻率
腰果 食用頻率
芝麻糊、核桃糊 食用頻率
五、蔬菜類
5.1 深綠色葉菜/花菜
35. 深綠色葉菜/花菜攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
綠葉蔬菜（菜心、芥菜、芥蘭、西洋菜、小白菜、油麥菜、生菜、通菜、菠菜、莧菜）食用頻率
洋蔥食用頻率
蒜苗、大蒜葉、大蔥、蒜薹食用頻率
西蘭花食用頻率
5.2淺綠色和白色葉菜/花菜
36. 淺綠色和白色葉菜/花菜攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
大白菜(黃芽白、紹菜）、娃娃菜、椰菜（卷心菜）
白菜花（白色花菜）、西芹、芹菜合計食用頻率
5.3 瓜、果類蔬菜
37. 瓜、果類蔬菜攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
冬瓜、節(jié)瓜、絲瓜、青瓜 (黃瓜)、水瓜、白瓜、葫蘆瓜、佛掌瓜合計食用頻率
苦瓜食用頻率
茄子（矮瓜）食用頻率
南瓜食用頻率
西紅柿（番茄）、小番茄（圣女果）食用頻率
青/紅辣椒，燈籠椒、圓椒 食用頻率
5.4 根莖類蔬菜
38. 根莖類蔬菜攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
紅蘿卜（胡蘿卜）食用頻率
白蘿卜、青蘿卜、萵苣（萵筍）食用頻率
土豆、芋頭、番薯（地瓜）、淮山食用頻率
蓮藕、馬蹄、粉葛、涼薯(沙葛) 食用頻率
新鮮粟米（玉米）食用頻率
腌制的酸菜、咸菜、榨菜、泡菜、梅菜食用頻率
5.5 鮮豆類
39. 鮮豆類攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
豆角、四季豆、荷蘭豆、扁豆、刀豆、蜜豆 （甜豆）食用頻率及每次食用份量
大豆芽、綠豆芽食用頻率及每次食用份量
六、水果類
40. 水果攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
蘋果食用頻率
香蕉、大蕉、皇帝焦食用頻率
橙 、橘、柑、柚子、西柚等食用頻率
梨、桃、布罧、李子等食用頻率
葡萄、提子等食用頻率
荔枝、龍眼等食用頻率
木瓜食用頻率
番石榴、楊桃、火龍果等食用頻率
哈蜜瓜、西瓜、香瓜、甜瓜等食用頻率
芒果、柿子、菠蘿等食用頻率及每次食用份量
榴蓮食用頻率
奇異果 食用頻率
牛油果食用頻率
其他水果（草莓、冬棗、藍(lán)莓等）食用頻率
七、糖果、醬料、飲料、酒類
41. 糖果、醬料、飲料、酒類攝入情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
白砂糖、蜂蜜、各類糖果、甜巧克力食用頻率
果醬、沙拉醬、巧克力醬 食用頻率
芝麻醬、花生醬食用頻率
可樂、王老吉等含糖飲料 食用頻率
橙汁、椰子汁、葡萄汁等市售果汁飲料食用頻率
咖啡食用頻率
咖啡( 咖啡伴侶、糖)食用頻率
食物嗜好
42. 食物嗜好頻率
  • 每年
  • 每月
  • 每周
  • 每天
油炸食物（所有煎炸的食物都算，包括煎炸的餅，肉蛋魚等）
燒烤
在外就餐
43. 在外就餐頻率
  • 每年
  • 每月
  • 每周
  • 每天
在外用西餐—快餐(麥當(dāng)勞、肯德基等)
在外用西餐——西餐廳等
在外用中餐——快餐（包括盒飯）
在外用中餐——酒樓、大排檔
其它飲食習(xí)慣和飲食嗜好
44. 和以前相比，您過去一年飲食習(xí)慣是否有很大改變
45. 飲食習(xí)慣改變具體內(nèi)容（若過去一年飲食習(xí)慣有很大改變，請?zhí)顚懀?/legend>
46. 過去一年，您每周有幾天會吃早餐
請選擇
47. 您平時吃蒜頭嗎（吃進(jìn)去那種，不是拿來調(diào)味）
48. 吃蒜頭頻率（若您平時吃蒜頭，請?zhí)顚懀?/legend>
49. 您家過去一年食用油使用情況
  • 花生油
  • 菜籽油
  • 玉米油
  • 調(diào)和油
  • 豆油
  • 豬油
  • 橄欖油
  • 茶籽油
  • 其他油/不知道
最經(jīng)常用的食用油
其次用的食用油
第三用的食用油
50. 通常情況下，您覺得您的口味
51. 通常情況下，您的飲食是
52. 您吃辣味食物的頻率
53. 您日常飲食屬于或類似于哪一菜系
54. 過去一年，您有沒有服用過復(fù)合維生素片（如善存、金施爾康等）（累計超過30次才算）
55. 復(fù)合維生素片服用情況（若過去一年服用過，請?zhí)顚懀?/legend>
平均每周服用次數(shù)
共服用多長時間（月）
56. 過去一年，您有沒有服用鈣片（累計超過30次才算）
57. 鈣片服用情況（若過去一年服用過，請?zhí)顚懀?/legend>
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8及以上
平均每周服用次數(shù)
共服用多長時間（月）
58. 過去一年，您有沒有服用維生素D（累計超過30次才算）
59. 維生素D服用情況（若過去一年服用過，請?zhí)顚懀?/legend>
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8及以上
平均每周服用次數(shù)
共服用多長時間（月）
60. 過去一年，您有沒有服用過膳食纖維補(bǔ)充劑
61. 膳食纖維補(bǔ)充劑服用情況（若過去一年服用過，請?zhí)顚懀?/legend>
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8及以上
平均每周服用次數(shù)
共服用多長時間（月）
第三部分 體力活動
請您根據(jù)過去一個月（生病前一個月）的情況回答各項活動每天或每周的累計時間。
下班后的活動（含退休后的活動）
62. 下班后活動時間（工作日和休息日）
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
睡覺（包括午睡和未睡著的躺著時間）-工作日
睡覺（包括午睡和未睡著的躺著時間）-休息日
吃飯（三餐總和）-工作日
吃飯（三餐總和）-休息日
拖地板-工作日
拖地板-休息日
做家務(wù)活或者其他站著的活動（等車、做飯、洗碗、洗澡、洗衣、清潔、照看嬰幼兒等）-工作日
做家務(wù)活或者其他站著的活動（等車、做飯、洗碗、洗澡、洗衣、清潔、照看嬰幼兒等）-休息日
慢速步行（散步、外出購物、買菜、逛公園等）-工作日
慢速步行（散步、外出購物、買菜、逛公園等）-休息日
坐著（閑坐、聊天、看電視、看電影、聽音樂看手機(jī)、電腦（不包括上班時的））-工作日
坐著（閑坐、聊天、看電視、看電影、聽音樂看手機(jī)、電腦（不包括上班時的））-休息日
上班時（上學(xué)時）的活動
63. 上班時活動時間（工作日和休息日）
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
坐著工作（閱讀、寫作、用電腦、開會等等）-工作日
坐著工作（閱讀、寫作、用電腦、開會等等）-休息日
站著或原地走動：輕體力工作（如講課、售貨等）-工作日
站著或原地走動：輕體力工作（如講課、售貨等）-休息日
站著或原地走動：中重體力工作（如清潔、建筑、干農(nóng)活、機(jī)械操作等）-工作日
站著或原地走動：中重體力工作（如清潔、建筑、干農(nóng)活、機(jī)械操作等）-休息日
行走性輕體力工作：需要步行但不負(fù)重（﹤5斤）-工作日
行走性輕體力工作：需要步行但不負(fù)重（﹤5斤）-休息日
行走性、中重體力工作：需要負(fù)重，或體力強(qiáng)度大-工作日
行走性、中重體力工作：需要負(fù)重，或體力強(qiáng)度大-休息日
其他日?；顒?/legend>
64. 其他日?；顒訒r間（工作日和休息日）
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
中速走路（上下班）-工作日
中速走路（上下班）-休息日
騎自行車（全天）-工作日
騎自行車（全天）-休息日
乘車或開車（全天）-工作日
乘車或開車（全天）-休息日
上樓梯（全天，不計下樓梯）-工作日
上樓梯（全天，不計下樓梯）-休息日
體育鍛煉活動（請?zhí)顚懸恢芾塾嫵掷m(xù)時間）
65. 體育鍛煉活動時間（一周累計）
  • 從不
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 總是
各種球類（羽毛球、乒乓球、網(wǎng)球、籃球、排球等）
游泳、跑步、其他田徑項目
健美操、跳舞（包括交誼舞）、太極、瑜伽、氣功等
健身房器械訓(xùn)練
平板支撐、俯臥撐、波比跳等等強(qiáng)度高的肌肉訓(xùn)練
66. 工作時坐著比例
  • 幾乎全部
  • 大半
  • 一半
  • 少半
  • 極少
一生中您坐著工作的時候占多大比例
過去一年坐著工作的時候占多大比例
67. 工作時體力活動強(qiáng)度
  • 極輕
  • 較輕
  • 中等
  • 較重
  • 重
一生中您工作時的體力活動的強(qiáng)度
過去一年工作時的體力活動的強(qiáng)度
68. 活動量自評（與同性別的同齡人相比）
  • 少
  • 較少
  • 中等
  • 較多
  • 多
工作
家務(wù)
業(yè)余鍛煉
總活動量
69. 您對胃腸息肉的飲食和生活方式預(yù)防有什么其他建議或看法
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