化妝品不良反應(yīng)調(diào)查問卷

各位受試者！如果你曾經(jīng)使用化妝品后出現(xiàn)不良反應(yīng)，請抽出幾分鐘時間填寫一份調(diào)查問卷，謝謝?。涿Ｃ埽?

1. 您的性別：

男女

2. 平時經(jīng)常用哪種類型化妝品

清潔類護(hù)膚類修飾類眼部毛發(fā)用唇部

3. 你曾經(jīng)使用化妝品后出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)嗎？

有無不詳

4. 你出現(xiàn)不良反應(yīng)有以下哪些癥狀（可多選）？

緊繃感瘙癢感覺灼熱感疼痛感干燥其他

5. 化妝品開始使用日期：

6. 出現(xiàn)不良反應(yīng)日期：

7. 停用化妝品日期：

8. 你出現(xiàn)不良反應(yīng)的部位（可多選）？

額部頰部眼周鼻部唇周頸部頭皮無

9. 你出現(xiàn)不良反應(yīng)的癥狀具體有（可多選）？

紅斑丘疹丘皰疹斑塊粉刺水腫水皰

10. 你使用什么類型的化妝品發(fā)生的不良反應(yīng)？

護(hù)膚品（面霜）精華液洗面奶面膜防曬霜身體乳洗發(fā)水

11. 年齡

12. 停用化妝品后，不適感是否好轉(zhuǎn)

好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)

更多問卷復(fù)制此問卷