老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

1. 您的性別:

A. 男B. 女

2. 您的年齡:

A. 60-69歲B. 70-79歲C. 80歲及以上D

3. 您的居住情況:

A. 與配偶同住B. 與子女同住C. 獨(dú)居

4. 您的經(jīng)濟(jì)來源（可多選）:

A. 退休金B. 子女贍養(yǎng)C. 政府補(bǔ)貼D. 其他

5. 近一個月，您是否經(jīng)常感到開心?

A. 總是B. 經(jīng)常C. 偶爾D. 很少E. 從不

6. 近一個月，您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?

A. 總是B. 經(jīng)常C. 偶爾D. 很少E. 從不

7. 您通常入睡情況如何?

A. 很快入睡（15分鐘內(nèi)）B. 較快入睡（15-30分鐘）C. 較難入睡（30-60分鐘）D. 很難入睡（60分鐘以上）

8. 您對自己的睡眠質(zhì)量滿意嗎?

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

9. 您是否經(jīng)常參與社交活動（如聊天、下棋等）?

A. 每天B. 每周3-5次C. 每周1-2次D. 每月1-2次E. 很少或從不

10. 您對自己的身體狀況和生活狀態(tài)是否滿意?

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

11. 您對當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的認(rèn)可程度？

非常認(rèn)可認(rèn)可一般非常不認(rèn)可

12. 您平均每周與家人，朋友或鄰居社交次數(shù)

0次1-2次3-5次3-10次

13. 老年人平時的娛樂活動

棋牌鍛煉廣場舞看書聊天看電視聽廣播其他

14. 希望怎么改善心情

家人陪伴參加活動訴說學(xué)習(xí)新鮮事如互聯(lián)網(wǎng)

15. 您是否有這些疾??？

三高糖尿病冠心病心絞痛慢性支氣管炎

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