成都市某社區(qū)老年糖尿病患者的自我護理能力現(xiàn)狀調查問卷

尊敬的先生/女士:您好！為了解老年糖尿病患者的自我護理能力狀況，助力老年糖尿病患者提高生活質量，增加生活幸福感，進行此項調查。我們保證本問卷內容僅供研究使用，對您個人利益無任何影響。
1. 年齡段：
2. 性別：
3. 配偶情況：
4. 文化程度：
5. 您目前從事的職業(yè)：
6. 月收入情況：
7.
收入來源
8. 經(jīng)濟情況
9. 居住地
10. 居住情況
11. 子女情況
12. 醫(yī)保情況
13.
除糖尿病外，是否合并患有一種或者幾種疾病
14. 體檢情況
15.
您日常生活如做飯、洗澡、購物等需要他人幫助嗎？
16.
是否有無助感
17.
目前居所類型
18.
我想去步行范圍以外的地方
19.
我能以令人滿意的方式保持個人衛(wèi)生
20.
我能以令人滿意的方式清潔口腔和牙齒（假牙）
21.
我能自己做家務
22.
我能管理自己的日常購物
23.
我對我周圍的環(huán)境感到不安全
24.
為了促進健康，我可以改變生活習慣
25.
能夠到處走動讓我感覺良好
26.
為了對我周圍的環(huán)境感到安全，我知道我應該怎么做
27.
我對自己的生活感到滿意
28.
我想自己完成日常購物
29.
我想獨處
30.
我想自己做家務
31.
我不知道自己有多大力氣
32.
我能以令人滿意的方式來改變生活
33.
我不能獨處
34.
我不能穿脫衣服
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