張掖市慢性病患者健康管理參與意愿、行為與健康結(jié)果調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:
        您好！為了解健康管理意愿、行為與結(jié)果情況，我們開展此次調(diào)查。問卷中的題目無對錯之分，您的真實回答對我們至關(guān)重要。問卷填寫僅需10分鐘，所有數(shù)據(jù)將嚴格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。
        為感謝你的支持，系統(tǒng)將抽取填答認真的個體發(fā)放紅包，并為您進行專業(yè)健康管理指導(dǎo)并出具報告，感謝您的支持與配合！
一、基本信息調(diào)查
1.您的性別?
2. 2.您的年齡:______歲（周歲）
3.您的戶籍所在地:
4.您的戶口類型:
5.婚姻狀況:
6.您的文化程度:
7.您目前主要的醫(yī)療保障形式:
8.您是否有商業(yè)保險:
9.您目前的職業(yè)狀態(tài)是?
10.您目前的月收入是?
11.您的自評健康狀況如何?
12.您患慢性病的類型

13.患病持續(xù)時間     年（點擊下方方框 填整數(shù)）

14.近一年住院次數(shù)   次（點擊下方方框 填整數(shù)）

15.近一年門診看病次數(shù)    次（點擊下方方框 填整數(shù)）
16.是否需要長期服用藥物（長期指3個月以上）
二、健康管理參與意愿調(diào)查
本部分重點調(diào)查您的健康管理參與意愿，僅為是否愿意參與的程度，與實際是否發(fā)生行為無關(guān)（也就是只選擇您愿不愿意做這件事，而不關(guān)注是否真的做了或者沒做）。請您按照是否愿意參與的程度高低進行1-5分的選擇（1分=非常不愿意，2分=不太愿意，3分=一般，4分=比較愿意，5分=非常愿意），在對應(yīng)分值后的內(nèi)打“√”。
（一）信息供給參與意愿
  • 非常不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 非常愿意
1. 我愿意按醫(yī)生要求，主動告訴醫(yī)生在家測量的真實健康記錄（如血壓、血糖）
2. 出現(xiàn)新發(fā)不適（如胸痛、視物模糊、持續(xù)頭暈）時，我愿意及時告訴醫(yī)生
3. 我愿意把檢查結(jié)果（如糖化血紅蛋白、腎功能）交給醫(yī)生查看
4. 我愿意告訴醫(yī)生自己正在使用的全部藥物（含西藥、中藥、保健品）
5. 我愿意告訴醫(yī)生自己的既往病史（如手術(shù)史、過敏史等）
（二）自我管理參與意愿
  • 非常不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 非常愿意
6. 我愿意按醫(yī)生建議的頻率定期測量并記錄我的健康指標（如血壓、血糖）
7. 我愿意按醫(yī)生建議的時間參加年度體檢與并發(fā)癥篩查（如眼底、腎功能）
8. 我愿意按醫(yī)護給出的飲食建議控制每日油鹽攝入量
9. 我愿意按醫(yī)護給出的運動處方堅持適量運動
10. 我愿意按醫(yī)生制定的用藥方案按時按量服藥
11. 我愿意關(guān)注自身情緒，若出現(xiàn)抑郁或焦慮時主動尋求幫助
12. 我愿意主動定期聯(lián)系我的醫(yī)生來獲取我需要的健康管理服務(wù)
13. 我愿意主動定期學(xué)習(xí)一些健康知識
（三）共同決策參與意愿
  • 非常不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 非常愿意
14. 我愿意告訴醫(yī)生自己希望怎樣參與健康管理
15. 我愿意與醫(yī)生一起討論不同健康管理方案的好處和風(fēng)險
16. 我愿意與醫(yī)生一起比較不同方案的醫(yī)療費用和效果
17. 我愿意醫(yī)生征求我對最終健康管理方案的意見
18. 我愿意與醫(yī)生共同決定最適合我的健康管理方案（綜合考慮病情、成本、生活需求等）
（四）社會支持參與意愿
  • 非常不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 非常愿意
19. 我愿意讓家人參與我的健康管理（如陪同就診、監(jiān)督用藥等）
20. 我愿意與病友或朋友一起進行健康管理（如結(jié)伴鍛煉、分享經(jīng)驗）
21. 若社區(qū)成立健康互助小組，我愿意加入
22. 我愿意通過線上渠道（如病友群、科普平臺）獲取健康支持
23. 我愿意找身邊的人（家庭、病友、社區(qū)等）獲取一些情感支持，比如他們的共情、關(guān)愛、信任和傾聽等給我安慰、理解和鼓勵
24. 我愿意找身邊的人（家庭、病友、社區(qū)等）獲取一些信息支持，比如他們給我提供建議、指導(dǎo)、有用的信息，幫助我應(yīng)對健康管理
25. 我愿意找身邊的人（家庭、病友、社區(qū)等）獲取一些物質(zhì)支持，比如提供直接的、實質(zhì)性的金錢幫助或服務(wù)，以幫助解決健康管理的實際問題
（五）基層健康治理參與意愿
  • 非常不愿意
  • 不太愿意
  • 一般
  • 比較愿意
  • 非常愿意
26. 當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦義診/健康講座時，我愿意參加
27. 我愿意向身邊人推薦社區(qū)舉辦的健康活動
28. 我愿意對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容或形式提出改進意見
29. 我愿意以志愿者身份協(xié)助社區(qū)工作人員發(fā)放資料或引導(dǎo)居民參與健康管理活動
30. 我愿意以負責(zé)人身份親自組織或參與籌備一些健康管理活動
三、健康管理參與行為（健康服務(wù)利用行為）調(diào)查
本部分重點調(diào)查您的健康管理參與的實際發(fā)生行為。請您按照是否參與了具體的行為進行選擇，在對應(yīng)分值后的□內(nèi)打“√”。依據(jù)健康服務(wù)的內(nèi)在屬性與利用模式，將其劃分為周期性服務(wù)與持續(xù)性服務(wù)兩類：周期性服務(wù)利用（測量過去一年內(nèi)的利用次數(shù)）;持續(xù)性服務(wù)利用（測量過去一個月內(nèi)的利用次數(shù)），同時增加健康治理參與行為的調(diào)查。
（一）周期性服務(wù)利用（請您回憶過去一年的大概利用次數(shù)，差不多即可）
  • 0次
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 4次及以上
1. 過去一年，您參加關(guān)于怎么飲食、怎么運動、怎么保養(yǎng)身體的知識講座或活動的次數(shù)是
2. 過去一年，您去醫(yī)院或社區(qū)免費量血壓、測血糖、或其它簡單的身體檢查的次數(shù)是
3. 過去一年，醫(yī)生或護士為您建立或者更新健康檔案的次數(shù)是
4. 過去一年，您接受慢性病專業(yè)健康檢查的次數(shù)是
5. 過去一年，您接受上門醫(yī)療護理服務(wù)的次數(shù)是
6. 過去一年，您接種疫苗的次數(shù)是（如流感疫苗、肺炎疫苗）
7. 過去一年，您專門檢查過視力、聽力情況的次數(shù)是
8. 過去一年，您檢查過牙齒的次數(shù)是
9. 過去一年，您做過心理健康的問卷，或找專業(yè)人員聊過心事的次數(shù)是
10. 過去一年，您因為慢性病，找好幾個科室的醫(yī)生會診的次數(shù)是
11. 過去一年，您住院或看病時，醫(yī)生護士專門評估您摔倒、噎著風(fēng)險的次數(shù)是
（二）持續(xù)性服務(wù)利用（請您回憶過去一個月內(nèi)的利用次數(shù)，差不多即可）
  • 0次
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 4次及以上
12. 過去一個月，您找您的家庭簽約醫(yī)生指導(dǎo)吃藥的次數(shù)是
13. 過去一個月，您找藥師或在藥學(xué)門診咨詢過怎么吃藥、藥物能不能一起吃的次數(shù)是
14. 過去一個月，您開長處方藥（一次性能開一周或半個月）的藥的次數(shù)是
15. 過去一個月，您找您的家庭醫(yī)生（或簽約醫(yī)生）看病或者咨詢健康問題的次數(shù)是
16. 過去一個月，有醫(yī)生或護士來您家里看病、換藥、做康復(fù)的次數(shù)是
17. 過去一個月，您去社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)中心開一些慢性病等常用藥的次數(shù)是
18. 過去一個月，您看病時，使用過預(yù)約掛號、志愿者陪診、輪椅這些方便老人的服務(wù)的次數(shù)是
19. 過去一個月，您使用醫(yī)院或機構(gòu)的老年護理床位、做康復(fù)治療的次數(shù)是
20. 過去一個月，您用手機預(yù)約查找健康管理信息或者預(yù)約服務(wù)的次數(shù)是
21. 過去一個月，您看中醫(yī)、做針灸按摩、參加中醫(yī)養(yǎng)生鍛煉（如太極拳/八段錦）或講座的次數(shù)是
（三）健康治理行為（請您回憶過去一年的大概利用次數(shù)，差不多即可）
  • 0次
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 4次及以上
22. 過去一年，我向身邊人推薦社區(qū)舉辦的健康活動的次數(shù)是
23. 過去一年，我對健康管理的服務(wù)內(nèi)容或形式提出改進意見的次數(shù)是
24. 過去一年，我以志愿者身份協(xié)助社區(qū)工作人員發(fā)放資料或引導(dǎo)居民參與健康管理活動的次數(shù)是
25. 過去一年，我以負責(zé)人身份親自組織或參與籌備一些健康管理活動的次數(shù)是
四、健康結(jié)果調(diào)查
本部分重點調(diào)查您的健康結(jié)果，分為生理健康結(jié)果、心理健康結(jié)果和社會參與三個層面。請您按照真實情況進行選擇，在對應(yīng)選項后的□內(nèi)打“√”。
（一）生理健康（基于您的現(xiàn)狀回答）
  • 無法完成
  • 有困難，需要幫助
  • 有困難但可以完成
  • 沒有困難
1. 請問您是否因為健康和記憶的原因，自己穿衣服有困難？包括從衣櫥中拿出衣服，穿上衣服，扣上鈕扣，系上腰帶。
2. 請問您是否因為健康和記憶的原因，洗澡有困難? 
3. 請問您是否因為健康和記憶的原因，自己吃飯有困難，比如自己夾菜?
4. 您起床、下床有沒有困難? 
5. 請問您是否因為健康和記憶的原因，上廁所有困難，包括蹲下、站起?
6. 請問您是否因為健康和記憶的原因，控制大小便有困難?（自己能夠使用導(dǎo)尿管或者尿袋算能夠控制自理）
7. 請問您是否因為健康和記憶的原因，做家務(wù)活的時候有困難?包括房屋清潔，洗碗盤，整理被褥和房間擺設(shè)
8. 請問您是否因為健康和記憶的原因，做飯有困難?包括準備原材料，做飯菜，端上餐桌
9. 請問您是否因為健康和記憶的原因，自己去商店買食品雜貨有困難?
10. 請問您是否因為健康和記憶的原因，撥打電話有困難? 
11. 請問您是否因為健康和記憶的原因，自己吃藥有困難?
12. 請問您是否因為健康和記憶的原因，管錢有困難，包括支付賬單、記錄支出項目、管理財物?
（二）心理健康（基于您上周的情況回答）
  • 大多數(shù)時間（5-7天）
  • 有一半時間（3-4天）
  • 不太多（1-2天）
  • 很少或者根本沒有（小于1天）
1. 我因一些小事而煩惱
2. 我在做事時很難集中精力
3. 我感到情緒低落
4. 我覺得做任何事都很費勁
5. 我對未來充滿希望
6. 我感到害怕
7. 我的睡眠不好
8. 我很愉快
9. 我感到孤獨
10. 我覺得我無法繼續(xù)我的生活
（三）社會參與（基于您過去一個月的情況回答）
您過去一個月是否進行了下列社交活動?（可多選，請在對應(yīng)選項后的□內(nèi)打“√”）
五、健康控制源調(diào)查（本部分重點調(diào)查您的健康心理控制源傾向。請您按照真實情況進行選擇）
  • 很不贊成
  • 不贊成
  • 不太贊成
  • 比較贊成
  • 贊成
  • 很贊成
1. 假如我病了，我恢復(fù)得有多快是由我自己的行為所決定的
2. 不管我做什么，假如我快生病了，就會生病
3. 定期去看醫(yī)生，對我來說是避免生病的最佳方式
4. 影響我健康情況的大多數(shù)事件都是偶然發(fā)生的
5. 每當(dāng)我覺得不舒服，我就會向?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員求教
6. 我的健康由自己掌握
7. 我生病或身體健康與我家人有很大關(guān)系
8. 如果我生病，責(zé)任全在自己
9. 我康復(fù)的速度有多快，運氣從中起了很大的作用
10. 醫(yī)務(wù)人員保證我身體健康
11. 我身體好大半是走運的關(guān)系
12. 影響我健康狀況的主要因素全在我自己的所做所為
13. 假如我自己當(dāng)心，我就不會得病
14. 如果我病愈，通常是因為其他人的悉心照顧
15. 不管我做什么總愛生病
16. 我身體好似乎是注定如此
17. 假如我采取了恰當(dāng)?shù)男袆?，我就會健?/div>
18. 為了自己的健康，我只按醫(yī)生的話去做
六、公共服務(wù)動機與信任調(diào)查
本部分重點調(diào)查您的公共服務(wù)動機與信任。請您按照真實情況進行選擇，在對應(yīng)選項后的□內(nèi)打“√”。
（一）公共服務(wù)動機
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1. 有意義的公益活動對我很重要
2. 對我而言，為社會公益做貢獻很重要
3. 我認為，公民機會均等很重要
4. 公務(wù)員的行為一定要符合倫理規(guī)則
5. 當(dāng)看到他人遇到困難時，我會很難受
6. 當(dāng)看到他人遭到不公正對待時，我會很氣憤
7. 我愿意為社會公益付出個人努力
8. 我愿意為了社會公益而犧牲自身的利益
（二）信任力
  • 完全不信任
  • 不太信任
  • 一般信任
  • 比較信任
  • 非常信任
在慢性病管理相關(guān)事務(wù)中，您信任管理部門嗎?
在慢性病管理相關(guān)事務(wù)中，您信任所在區(qū)縣部門嗎? 
行政類機構(gòu) 在慢性病管理相關(guān)事務(wù)中，您信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理部門嗎?
在慢性病管理服務(wù)方面，您信任衛(wèi)健委嗎?
在慢性病診療服務(wù)方面，您信任公立醫(yī)院嗎?
在慢性病日常管理服務(wù)方面，您信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嗎?
問卷到此結(jié)束！再次衷心感謝您的支持與配合！
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