2型糖尿病患者代謝相關(guān)脂肪性肝病患病率篩查試驗(yàn)A

本問卷用于2型糖尿病患者代謝相關(guān)脂肪性肝病患病率篩查試驗(yàn)的數(shù)據(jù)收集,請(qǐng)研究者根據(jù)受試者實(shí)際情況準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。
一、人口學(xué)資料
1. 姓名
2. 聯(lián)系電話
3. 身份證號(hào)碼
4. 民族
請(qǐng)選擇
5. 其他民族,請(qǐng)說明
二、飲酒情況
6. 飲酒情況
7. 開始飲酒時(shí)間
8. 飲酒種類
請(qǐng)選擇
9. 酒精度
10. 日飲酒量
三、吸煙情況
11. 吸煙情況
請(qǐng)選擇
12. 戒煙時(shí)間
13. 煙齡
14. 日吸煙量
四、其他既往病史
15. 是否有合并疾病
16. 有哪些疾病
高血壓
17. 開始時(shí)間
18. 是否正在藥物治療
高脂血癥
19. 開始時(shí)間
20. 是否正在藥物治療
冠心病
21. 開始時(shí)間
22. 是否正在藥物治療
心律失常
23. 開始時(shí)間
24. 是否正在藥物治療
腦血管疾?。X出血)
25. 開始時(shí)間
26. 是否正在藥物治療
外周血管病變
27. 開始時(shí)間
28. 是否正在藥物治療
糖尿病腎病
29. 開始時(shí)間
30. 是否正在藥物治療
糖尿病視網(wǎng)膜病變
31. 開始時(shí)間
32. 是否正在藥物治療
糖尿病神經(jīng)病變
33. 開始時(shí)間
34. 是否正在藥物治療
乙型病毒性肝炎
35. 開始時(shí)間
36. 是否正在藥物治療
丙型病毒性肝炎
37. 開始時(shí)間
38. 是否正在藥物治療
自身免疫性肝炎
39. 開始時(shí)間
40. 是否正在藥物治療
肝硬化
41. 開始時(shí)間
42. 是否正在藥物治療
腫瘤性疾病
43. 部位
44. 開始時(shí)間
45. 是否正在藥物治療
46. 其他合并疾病,請(qǐng)?jiān)斒?/legend>
五、既往飲食習(xí)慣
47. 您平均一日幾餐
請(qǐng)選擇
48.

您早餐就餐次數(shù)是

請(qǐng)選擇
49.

食用甜食、點(diǎn)心、蛋糕的次數(shù)

請(qǐng)選擇
50.

每次甜食、點(diǎn)心、蛋糕的食用量

請(qǐng)選擇
51.

食用油炸食物(油條、油餅)的次數(shù)

請(qǐng)選擇
52.

每次油炸食物(油條、油餅)的食用量是

請(qǐng)選擇
53.

食用牛奶、酸奶或奶粉的次數(shù):

請(qǐng)選擇
54.

每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量

請(qǐng)選擇
55.

食用紅肉類菜肴(如豬、牛、羊肉 )的次數(shù)

請(qǐng)選擇
56.

每次紅肉類菜肴的食用量

請(qǐng)選擇
57.

食用水果(如蘋果、梨、桃、香蕉、 葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次數(shù)

請(qǐng)選擇
58.

每次食用水果的量

請(qǐng)選擇
59.

飲用甜飲料(如可樂、雪碧、冰紅茶 、運(yùn)動(dòng)飲料等)的次數(shù)

請(qǐng)選擇
60.

每次飲用甜飲料(如可樂、雪碧、冰 紅茶、運(yùn)動(dòng)飲料等)的食用量

請(qǐng)選擇
61.

您平均每天消耗茶葉的量(克)

請(qǐng)選擇
62.

您平均每天飲咖啡量

請(qǐng)選擇
63. 早餐食用總量比例
請(qǐng)選擇
64.

中餐食用總量比例

請(qǐng)選擇
65.

晚餐食用總量比例

請(qǐng)選擇
66.

加餐食用總量比例

請(qǐng)選擇
67.

您平時(shí)那種主食吃得最多?

請(qǐng)選擇
68.

您食用該主食的次數(shù)?

請(qǐng)選擇
69.

每次該主食食用量?

請(qǐng)選擇
70.

豆制品類菜肴(如豆腐、香干、素雞 、百葉結(jié)等)的次數(shù)

請(qǐng)選擇
71.

每次食用豆制品類菜肴的量是

請(qǐng)選擇
72.

食用堅(jiān)果類食物(西瓜子、葵花子、 核桃、花生、開心果)的次數(shù)

請(qǐng)選擇
73.

每次食用堅(jiān)果類食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、開心果)的量

請(qǐng)選擇
七、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況調(diào)查
74.

是否失眠

請(qǐng)選擇
75.

是否早醒

請(qǐng)選擇
76.

有否主動(dòng)參加體育鍛煉

請(qǐng)選擇
77.

每天鍛煉的平均時(shí)間

78.

鍛煉方式

79.

您通常鍛煉時(shí)間

80.

您每天花多長(zhǎng)時(shí)間步行

81.

在過去 7 天內(nèi),你每天花多少時(shí)間花 在坐姿狀態(tài)中,包括工作及生活中,如伏案工作、坐姿閑聊、讀書看報(bào) 或看電視、上網(wǎng)、打電腦游戲等

82.

在過去 7 天內(nèi),您在工作日(周一至 周五)每天花在睡眠(包括午睡)中的時(shí)間是多少

83.

在過去 7 天內(nèi),您在周末或休息日每天花在睡眠中的時(shí)間是多少

84.

您工作日一般睡覺時(shí)間

85.

您周末或休息日一般睡覺時(shí)間

86.

您午睡時(shí)間是多少

檢驗(yàn)記錄

訪視日期

87.

訪視日期

糖尿病及用藥情況
88. 糖尿病病程
89. 是否用藥
90. 用藥種類
二甲雙胍
91. 每日片數(shù)
92. 規(guī)格
93. 開始時(shí)間
噻唑烷二酮類
94. 每日片數(shù)
95. 規(guī)格
96. 開始時(shí)間
磺脲類制劑
97. 每日片數(shù)
98. 規(guī)格
99. 開始時(shí)間
格列類
100. 每日片數(shù)
101. 規(guī)格
102. 開始時(shí)間
格列奈類
103. 每日片數(shù)
104. 規(guī)格
105. 開始時(shí)間
DPP4抑制劑
106. 每日片數(shù)
107. 規(guī)格
108. 開始時(shí)間
SGLT2抑制劑
109. 每日片數(shù)
110. 規(guī)格
111. 開始時(shí)間
西格列汀鈉
112. 每日片數(shù)
113. 規(guī)格
114. 開始時(shí)間
多格列艾汀(DPP4抑制劑)
115. 每日片數(shù)
116. 規(guī)格
117. 開始時(shí)間
GLP1受體激動(dòng)劑
118. 每次劑量
119. 使用頻率
請(qǐng)選擇
120. 藥物名稱
121. 開始時(shí)間
短效/速效胰島素
122. 每日劑量
123. 藥物名稱
124. 開始時(shí)間
長(zhǎng)效胰島素
125. 每日劑量
126. 藥物名稱
127. 開始時(shí)間
預(yù)混胰島素
128. 每日劑量
129. 藥物名稱
130. 開始時(shí)間
131. 其他藥物,請(qǐng)具體羅列藥物名稱
體格檢查
132. 身高
133. 體重
134. 腰圍
135. 臀圍
136. 收縮壓
137. 舒張壓
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