浙江大學(xué)心理學(xué)研究第3個(gè)月時(shí)飲食情況量表

尊敬的受訪者：

您好！非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間填寫這份問卷。本問卷旨在確定您目前的飲食情況。

請(qǐng)您放心，您的回答將被嚴(yán)格保密，僅用于心理學(xué)研究，不會(huì)用于任何商業(yè)或個(gè)人目的。我們承諾保護(hù)您的隱私和個(gè)人信息的安全。

問卷填寫大約需要五分鐘的時(shí)間。您的填寫對(duì)我們的研究非常重要，我們真誠(chéng)地希望您能認(rèn)真填寫每一個(gè)問題。

下述問題只涉及過去四周（28天）的情況。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)問題并請(qǐng)回答所有的問題。

再次感謝您的支持與合作！祝您生活愉快！

1. 請(qǐng)輸入您的個(gè)人信息：
姓名（和之前填的保持一致哈）
聯(lián)系方式（微信號(hào)）
2. 問題1至12：在過去的28天里有多少天……
請(qǐng)勾選適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)。請(qǐng)記住這些問題僅指過去的四周（28天）。
  • 一天都沒有
  • 1-5 天
  • 6-12 天
  • 13-15天
  • 16-22天
  • 23-27天
  • 每一 天
1、你曾為了改變體形或體重而試著刻意限制自己的進(jìn)食量嗎？（無論你是否已經(jīng)成功）
2、你曾為了改變體形或體重在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)（清醒狀態(tài)下8小時(shí)或更長(zhǎng)）不進(jìn)食嗎？
3、你曾為了改變體形或體重而試著從飲食中剔除自己喜歡的食物嗎？（無論你是否已經(jīng)成功）
4、你曾為了改變體形或體重而試著遵行一定的飲食原則（例如卡路里的限定）嗎？（無論你是否已經(jīng)成功）
5、你曾為了改變體形或體重而明確渴望自己的胃變空嗎？
6、你曾為了改變體形或體重而明確渴望自己的腹部完全平坦嗎？
7、你曾因思考食物、進(jìn)食或卡路里而很難將注意力集中于自己感興趣的事情（例如工作、進(jìn)行交談或讀書）上嗎？
8、你曾因思考體形或體重而很難將注意力集中于自己感興趣的事情（例如工作、進(jìn)行交談或讀書）上嗎？
9、你曾明確懼怕過對(duì)進(jìn)食失去控制嗎？
10、你曾明確懼怕過你可能會(huì)增加體重嗎？
11、你曾覺得自己胖嗎？
12、你曾強(qiáng)烈渴望減輕體重嗎？
3. 這是一道測(cè)試題：以下哪個(gè)不是太陽系的行星？
4.

問題13至18：請(qǐng)?jiān)诳崭窭锾钊脒m當(dāng)?shù)臄?shù)字。請(qǐng)記住這些問題只涉及過去四周（28天）的情況。

13、在過去的28天里（依照當(dāng)時(shí)的情景）你有多少次進(jìn)食他人會(huì)認(rèn)為是超常的大量食物（也就是客觀上進(jìn)食量超常大的次數(shù)。不管是否有其它人在場(chǎng)，只要進(jìn)食量超常大就算一次）？（這里請(qǐng)明確次數(shù)哦，如果一天發(fā)生了3次，28天都如此，那么就應(yīng)該是84次。）
14、……在上述情況下（當(dāng)你在進(jìn)食的時(shí)候）你有多少次產(chǎn)生對(duì)進(jìn)食失去控制的感覺？（這里請(qǐng)明確次數(shù)哦，）
15、在過去的28天里，你有多少天發(fā)生過上述暴食的情形（即進(jìn)食超常的大量食物并在進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生一種失控感）？（請(qǐng)注意這里問的是天數(shù)）
16、在過去的28天里，你有多少次以讓自己嘔吐（如果是嚼吐請(qǐng)注明“嚼吐”）的方式來控制體形或體重？（這里請(qǐng)明確次數(shù)哦）
17、在過去的28天里，你有多少次以服用瀉藥的方式來控制體形或體重？（這里請(qǐng)明確次數(shù)哦）
18、在過去的28天里，你有多少次以“驅(qū)使”或“強(qiáng)迫”自己運(yùn)動(dòng)的方式來控制體重、體形、體脂含量或消耗卡路里？（這里請(qǐng)明確次數(shù)哦）
5.

19、在過去的28天里，你有多少天曾秘密進(jìn)食（即偷偷進(jìn)食）？

……暴食的情況不計(jì)算在內(nèi)（這道題的目的是評(píng)估即使在不暴食的情況下，你是否依然為進(jìn)食感到困擾，所以需要排除暴食的情況）

  • 一天都沒有
  • 1-5 天
  • 6-12 天
  • 13-15天
  • 16-22天
  • 23-27天
  • 每一 天
分值
6.

20、在過去的28天里，在每次進(jìn)食后你有多少次曾因進(jìn)食對(duì)體形或體重的影響而感到愧疚（感到自己做錯(cuò)了）？

……暴食的情況不計(jì)算在內(nèi)（這道題的目的是評(píng)估即使在不暴食的情況下，你是否依然為進(jìn)食感到困擾，所以需要排除暴食的情況）

  • 一次都沒有
  • 幾 次
  • 少于 一半
  • 一半 多于
  • 一半
  • 大多數(shù)
  • 每一次
分值
7.

21、在過去的28天里，你有多在意別人看著你進(jìn)食？

 ……暴食的情況不計(jì)算在內(nèi)（這道題的目的是評(píng)估即使在不暴食的情況下，你是否依然為進(jìn)食感到困擾，所以需要排除暴食的情況）

  • 一點(diǎn) 也不
  • 輕度
  • 中度
  • 顯著
分值
8. 問題22至28：在過去的28天里……
請(qǐng)勾選適當(dāng)程度的選項(xiàng)。請(qǐng)記住這些問題只涉及過去四周（28天）的情況。
  • 一點(diǎn) 也不
  • 輕度
  • 中度
  • 顯著
22、你的體重有沒有影響到你對(duì)自己的評(píng)價(jià)？
23、你的體形有沒有影響到你對(duì)自己的評(píng)價(jià)？
24、如果在未來的四周里你被要求一周稱一次體重（不多也不少），這會(huì)讓你有多不快？
25、你對(duì)自己體重有多不滿？
26、你對(duì)自己體形有多不滿？
27、你對(duì)看見自己的身體（例如看到鏡子、商店櫥窗反射的身影或脫衣服、泡澡、淋浴時(shí)）感到有多不自在？
28、你對(duì)別人看見你的身體（例如在公共更衣室里、游泳時(shí)、或穿著緊身衣時(shí)）感到有多不自在？
9. 29、請(qǐng)?jiān)u測(cè)你所親身感受到的以下物質(zhì)或行為的戒斷困難程度。并勾選適當(dāng)程度的選項(xiàng)。（沒有親身感受過的項(xiàng)目選“沒有困難”，比如說你不喝酒，就選“沒有困難”）
  • 沒有困難
  • 非常微弱
  • 有一點(diǎn)
  • 有一些
  • 困難
  • 很困難
  • 非常困難
暴食
工作
學(xué)習(xí)
香煙
酒精
手機(jī)
10. 你現(xiàn)在的BMI值是多少？（BMI=體重（公斤）/身高（米）2）（例如：體重55kg，身高1.57米，BMI=55/1.572=22.31）
11. 最近1個(gè)月你的體重是否有大幅波動(dòng)？如果有，具體是從多少到多少（kg）？
12. 在過去的1個(gè)月里你曾錯(cuò)過月經(jīng)周期嗎？（如果是因服用避孕藥造成的月經(jīng)停止，請(qǐng)額外注明）
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