中醫(yī)線上問診單2.0

1. 真實姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 問診/填表時間：

5. 所在省市

6. 體重（kg）

7. 身高（cm）

8. 隨訪電話：

9. 目前最不舒服的癥狀/最想解決的問題

闡述主要想解決的疾病的起因，病程大概多久了。

10. 癥狀誘因及治療史

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

11. 既往病史及個人史

高血壓高血糖高血脂吸煙史飲酒無特別

12. 相關(guān)檢查及用藥

有無

13. 手術(shù)史

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

14. 家族遺傳病史

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

15. 食物、藥物過敏史

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

16. 體溫情況

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

無特殊怕冷怕熱時冷時熱

17. 整體身體狀態(tài)

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

疲勞乏力氣短精神差休息后不能恢復(fù)無特殊

18. 頭面情況

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

前額頭痛左右太陽穴疼痛頭頂疼痛后腦勺疼痛全頭一圈疼痛無明顯異常

19. 面色特征

發(fā)紅發(fā)黃發(fā)白發(fā)暗發(fā)青無光澤正常其他

20. 眼象

色青色黃血絲瘀斑黑點干澀脹感眼下顏色異常正常其他

21. 耳部癥狀（左右分開說明）

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

22. 口部癥狀

口干口苦口膩口甜泛酸異味潰瘍腫痛流口水口淡正常其他

23. 鼻部癥狀（左右分開說明）

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

24. 喉嚨癥狀

干痛癢吞咽困難咽中如有異物，難咽下，難吐出多痰其他異常正常

25. 胸部癥狀

滿悶脹痛熱涼正常

26. 胃口癥狀（肚臍以上）

沒胃口惡心/嘔吐胃痛胃脹反酸血管曲張正常

27. 腹部癥狀（肚臍以下）

腫脹痛硬冷熱異常腸鳴音明顯血管曲張正常

28. 頸肩腰背癥狀

肩背僵硬肩背疼痛腰酸重脹頸肩冷熱異常其他異常情況正常

29. 四肢癥狀（分部位說明）

有特殊請詳細說明，若無特殊請?zhí)顭o

有無

30. 皮膚狀況

斑疹（顏色）腫脹腫塊瘙癢溫度異常瘡癤正常多汗少汗周身粘膩不爽

31. 睡眠情況

入睡困難多夢睡醒后沒有精神早醒睡眠時長：___小時正常

32. 情緒狀況

焦慮憂郁易怒悲傷恐懼急躁喜悅驚恐情緒平穩(wěn)

33. 飲食習(xí)慣

喜涼喜熱喜甜喜辣厭油膩食量：____（碗/日）無飲食偏好其他喜油膩食欲不振

34. 大便情況

如圖所示哪種類型的糞便大便次數(shù)：_____次/日干結(jié)溏瀉粘膩帶血先干后稀排便不暢

35. 小便情況

小便次數(shù)小便顏色排便不暢小便灼痛小便渾濁夜尿______次

36. 男科情況

早泄陽痿晨勃減少手淫每天晨勃性生活：_____次數(shù)/每月計算正常其他

37. 婦科情況

月經(jīng)周期月經(jīng)顏色血塊白帶閉經(jīng)/已停經(jīng)痛經(jīng)正常性生活：_____次數(shù)/每月計算是否懷孕/生產(chǎn)其他

38. 其他需要說明的情況

問診單中未提到但有必要特殊說明的問題

有無

39. 我已了解網(wǎng)診存在誤診風(fēng)險，自愿提交問診信息

是

40. 請拍攝舌頭照片發(fā)送于我的微信

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