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“銀齡心靈之旅”課程報名調查問卷
親愛的社區(qū)居民朋友:
您好！為了更好地（服務）社區(qū)老年朋友，關注大家在心理健康方面的需求，社區(qū)計劃在2026年春天開展“銀齡心靈之旅”心理（團體）成長課程，特邀請專業(yè)的心理老師為大家授課。在課程正式開啟前，我們希望通過這份問卷了解您的基本情況與需求，以便為（社區(qū)老年朋友）提供更有針對性、更優(yōu)質的服務。您的（個人）信息社區(qū)都將嚴格保密，請您放心填寫。感謝您的支持與配合！
1、您的姓名:[請?zhí)顚懶彰鸧
2、性別:
男
女
3、年齡:
4、您的文化程度是:
·小學及以下
·初中
·高中\(zhòng)中專\技校
·大專
·本科及以上
5、您的居住情況:
·獨居
·與配偶同住
·與子女/孫輩同住
其他
6、是否有過心腦血管等身體疾病或長期服用精神相關類藥物:
是
否
7、是否有意愿參加銀齡心靈成長課程:
是
否
8、您以前是否參加過心理健康方面的課程或活動:
是
否
9、您參加的期待或初衷，您感興趣的話題（可多選）:
·記憶煥新:探索提升記憶力的方法，延緩大腦衰老
·情緒解憂:學習應對負面情緒，保持積極心態(tài)
·健康心旅程:了解心理與身體健康的關系，促進身心和諧
·認知加油站:提升認知能力，更好地適應生活變化
·社交新橋梁:增強社交技巧，拓展社交圈子
·心靈放松:掌握放松身心的方法，緩解壓力
其他
10、除了以上內容，目前最希望在課堂上解決哪方面的困擾?（比如睡不著、覺得生活沒意思、與家人關系緊張等）-------
11、您喜歡什么形式的課堂?（可多選）
·老師授課:系統(tǒng)講解心理健康知識與技巧
·小組討論:與小組成員共同探討問題，分享經(jīng)驗
·聽別人分享的故事:從他人的經(jīng)歷中獲得啟發(fā)
·跟老師一起練習（如放松訓練、冥想練習等）:親身體驗并掌握相關方法
·面對面交流:與老師或其他學員進行一對一或小范圍的深入交流
其他
12、在課程開始前是否愿意進行個人訪談:
是
否
13、您的聯(lián)系方式
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