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2025.11如東縣人民醫(yī)院門診病歷檢查評分表
每個項目勾選項為該項得分
質(zhì)控員信息
質(zhì)控員姓名：
檢查時間:
病歷基本信息
科室：
經(jīng)治醫(yī)師:
患者姓名
患者門診號
1.【患者基本信息（20分）】患者姓名、性別、年齡、就診科室、患者編號、初復診、身份證號、電話號碼、就診日期、過敏史等信息完整、正確。（身份證號碼及手機號碼醫(yī)生填寫錯誤，每項扣5分）
10
12
14
15
16
18
20
2.【主訴（20分）】記錄病人就診的主要癥狀、及持續(xù)時間;明確診斷的復診、隨訪可以診斷代替癥狀體征;不超過20字。（與現(xiàn)病史不符、或持續(xù)時間不準確，扣8分）
12
14
16
18
20
3.【診斷（20分）】診斷正確、規(guī)范。區(qū)分主要診斷和其他診斷。（主診斷不正確、不規(guī)范，各扣10分）
10
20
4.【診療措施（20分）】實驗室、輔助檢查合理，
其他處理及注意事項，包括必要的隨訪或復診建議。
12
10
14
16
18
20
5.患者去向（正確勾選得10分）
0
10
6.【其他（10分）】錯誤項每項扣2分，扣完為止，包括檢驗檢查結(jié)果互認，書寫錯誤，復制粘貼錯誤及錯誤引用等。
0
2
4
6
8
10
7.扣分理由
8.總分
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