健康體檢自測問卷（2025年版）

請根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行填寫
個(gè)人基本信息
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的出生日期：
4. 您的手機(jī)號(hào)碼：
5. 國籍：
6. 民族：
7. 證件類型：
8. 證件號(hào)碼：
9. 受教育程度：
10. 婚姻狀況：
11. 您目前從事的職業(yè)：
12. 家庭住址：

既往史及家族史

13.

既往史

14. 本人手術(shù)史
15. 本人過敏史
16. 高血壓（多選題）
17. 血脂異常（多選題）
18. 冠心?。ǘ噙x題）
19. 慢性阻塞性肺疾?。ǘ噙x題）
20. 腦血管病（多選題）
21. 慢性腎臟?。ǘ噙x題）
22. 高尿酸血癥/痛風(fēng)（多選題）
23. 惡性腫瘤，名稱_____
24. 其他疾病: _______

生活方式信息

25. 吸煙情況
26. 您飲酒的頻率如何
27. 平均1天您的飲酒量（白酒）
28. 平均1天您的飲酒量（啤酒）
29. 平均1天您的飲酒量（葡萄酒/黃酒/米酒）
30.

您每次飲酒≥6單位的頻率（6單位相當(dāng)于每次白酒≥3兩或啤酒≥2000ml或葡萄酒/黃酒/米酒≥600ml）

31. 飲食習(xí)慣
32. 飲食口味
33. 每天夜間睡眠時(shí)長_______小時(shí)
34. 午睡_______分鐘
35. 睡眠質(zhì)量
36.

每周有___次進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)？每次做多長____（分鐘）時(shí)間。

高強(qiáng)度活動(dòng)是指：如高強(qiáng)度健身運(yùn)動(dòng)、快跑、足球、籃球等需要付出較大體力的活動(dòng)。
37.

每周有___次進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)？每次做多長___（分鐘）時(shí)間。

中等強(qiáng)度活動(dòng)是指：如慢跑，騎自行車以及日常家務(wù)如打掃衛(wèi)生等需要付出中等體力的活動(dòng)。
38. 每周有____次步行？每次步行多長____（分鐘）時(shí)間。
39. 每天累積有多長時(shí)間坐著或躺著（不包括睡覺時(shí)間）____小時(shí)____分鐘
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