腦卒中偏癱患者恢復(fù)期睡眠質(zhì)量調(diào)查
一般資料
說(shuō)明：BMI＝體重÷身高的平方
肌力分級(jí)：
０級(jí)：完全癱瘓
１級(jí)：肌肉輕微收縮
２級(jí)：能在床上平行移動(dòng)
３級(jí)：能抬離床面，不能對(duì)抗阻力
４級(jí)：能對(duì)抗阻力
５級(jí)：正常
1. 性別
男
女
2. 年齡
45-55 歲
56-65 歲
66-75 歲
＞75 歲
3.
文化程度
文盲／半文盲
小學(xué)
初中
高中／中專
大專
本科及以上
4.
工作類型
體力工作
腦力工作
已退休
其他（請(qǐng)注明）
5.
居住方式
獨(dú)居
非獨(dú)居
6.
生活區(qū)域
農(nóng)村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
城市
7.
BMI
偏瘦 ＜ 18.5
正常 18.5-23.9
超重24-27.9
肥胖≥28
8.
吸煙狀況
從不吸煙
已戒煙
吸煙
9.
飲酒狀況
從不飲酒
已戒酒
飲酒
10.
是否有高血壓
是
否
11.
是否有糖尿病
是
否
12.
腦卒中類型
缺血性
出血性
其他（請(qǐng)注明）
13.
偏癱側(cè)
左側(cè)
右側(cè)
14.
病程
≤1個(gè)月
2-3 個(gè)月
4-6 個(gè)月
15.
肌力
0級(jí)
１級(jí)
２級(jí)
３級(jí)
４級(jí)
５級(jí)
16.
焦慮抑郁
是
否
17.
疼痛
是
否
18.
睡前是否使用電子產(chǎn)品
是
否
19.
睡眠環(huán)境是否安靜
是
否
本問(wèn)卷主要是了解您在一個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量。請(qǐng)您根據(jù)以下問(wèn)卷內(nèi)容,結(jié)合自身實(shí)際情況，選擇符合或者相近的選項(xiàng)。部分內(nèi)容需要您詳細(xì)填寫至橫線處填表說(shuō)明:本調(diào)查問(wèn)卷選項(xiàng)均針對(duì)您在最近一個(gè)月的情況，多問(wèn)題共用答案。
20. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常在幾點(diǎn)鐘
21. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要多長(zhǎng)時(shí)間
≤15min
16-30min
31-60min
≥60min
22. 近1個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)起床
23. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)
24. 近1個(gè)月，您在入睡過(guò)程中是否因?yàn)橐韵略蚋械嚼_
無(wú)
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困難(30min內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
25. 近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
很好
較好
較差
很差
26. 近1個(gè)月，您用藥物催眠情況
無(wú)
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
27. 近1個(gè)月，您通常感到困倦嗎
無(wú)
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
28. 近1個(gè)月您做事情的精力不足嗎
沒(méi)有
偶爾有
有時(shí)有
經(jīng)常有
疼痛視覺(jué)模擬量表－ＶＡＳ量表：在紙面上畫(huà)一條10ｃｍ的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。
29. 請(qǐng)根據(jù)您最近一個(gè)月的平均疼痛程度，在滑動(dòng)條上標(biāo)注您的疼痛分?jǐn)?shù)
無(wú)痛(
0
)
劇痛(
10
)
30. 您認(rèn)為影響睡眠質(zhì)量的主要因素有哪些（可多選）
31. 您是否接受過(guò)改善睡眠質(zhì)量的相關(guān)干預(yù)措施
是
否
32. 如果接受過(guò)睡眠干預(yù)，您認(rèn)為效果如何
非常有效
比較有效
一般
效果不佳
完全無(wú)效
關(guān)閉
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