失眠-腦抗衰健康公益普查表

腦卒中是世界各國(guó)主要致死和致殘性疾病，我國(guó)成人終身卒中患疾病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.3%，居世界首位。

腦部問題已成為人類第三大疾病殺手，為了喚起人們對(duì)腦袋的重視，我國(guó)把每年9月命名為“腦健康月”。9月16日為腦健康日。關(guān)愛大腦健康，是關(guān)注每個(gè)人的“頭”等大事。

1. 姓名

2. 年齡

3. 身高

4. 體重

5. 皮膚狀況

皺紋松弛過敏潰爛濕疹

6. 過往病史

腦溢血腦梗塞腦出血腦膜炎腦腫瘤腦積水癲癇腦外傷哮喘慢性支氣管炎胃炎肝炎膽囊炎腎炎腎結(jié)石白內(nèi)障中耳炎心臟病甲亢甲減甲狀腺結(jié)節(jié)三高頸部斑塊出血性疾病糖尿病惡性腫瘤乳腺炎淋巴肥大、結(jié)節(jié)咽喉鼻炎家族遺傳心腦血管其他疾病

7. 精神系統(tǒng)

易激動(dòng)、易情緒憂郁失眠多夢(mèng)焦慮渾身乏力夜尿、尿頻精神壓力睡眠質(zhì)量低精力不集中頭暈、頭痛神經(jīng)衰弱抑郁其他

8. 精神系統(tǒng)

易激動(dòng)、易情緒憂郁失眠多夢(mèng)焦慮渾身乏力夜尿、尿頻精神壓力睡眠質(zhì)量低精力不集中頭暈、頭痛神經(jīng)衰弱抑郁其他

9. 身體狀況

潮熱出汗常便秘常抽筋肥胖關(guān)節(jié)疼痛低血壓高血壓面癱大小臉高血糖脊椎炎身體有手術(shù)金屬肩頸疼痛腰酸腰痛坐骨神經(jīng)痛宮寒寒濕重腸胃弱其他

10. 循環(huán)系統(tǒng)

心肌缺血胸悶氣短心悸、心慌心率不齊供血供氧不足反應(yīng)遲鈍記憶力下降其他

11. 經(jīng)期狀況

基本正常經(jīng)量少經(jīng)量過多痛經(jīng)經(jīng)期提前經(jīng)期推后白帶異常月經(jīng)顏色異常月經(jīng)紊亂停經(jīng)其他

12. 備注說明

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