老年腦卒中患者社會(huì)疏離變化軌跡及影響因素研究

尊敬的老年朋友：

   您好! 我是萬飛燕，是成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院2024級(jí)研究生?，F(xiàn)誠摯邀請(qǐng)您參加“老年腦卒中患者社會(huì)疏離變化軌跡及影響因素研究”的調(diào)查。

   為幫您決定是否參與研究，現(xiàn)將本次研究的目的及意義告知如下：

   1.本研究旨在探究老年腦卒中患者社會(huì)疏離變化軌跡，因此我們需要借助量表評(píng)價(jià)您的一般狀況、社會(huì)疏離、疾病感知、抑郁和社會(huì)支持情況，需要您在本次腦卒中后的6個(gè)月內(nèi)完成3次調(diào)查，第一次填寫大約耽誤您15-30分鐘的時(shí)間，之后兩次將進(jìn)行電話隨訪。該問卷回答無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自身情況以及實(shí)際感受進(jìn)行作答。

   2.本研究遵循自愿原則，我們充分尊重您的個(gè)人意愿與決定。

   3.本研究遵循保密原則，您填寫的資料僅供學(xué)術(shù)研究，不存在利益沖突。

   4.本研究僅限于問卷調(diào)查，屬于無創(chuàng)性措施，不會(huì)對(duì)您的身體有任何傷害。非常感謝您對(duì)本研究的幫助！祝您身體健康！ 

一般資料調(diào)查表
填寫日期：
您的姓氏：
您的年齡：
您的年齡：
您的性別：
您的職業(yè)：
您的婚姻狀況：
您的文化程度：
您的家庭人均月收入(元)：
您的醫(yī)療支付方式：
您的手機(jī)號(hào)：
家屬的手機(jī)號(hào)：
您腦卒中發(fā)病次數(shù):
您腦卒中病程（年）:
您腦卒中病程:
您腦卒中類型:
您是否有腦卒中家族史:
您合并其他慢性疾病數(shù):
您是否有肢體功能障礙:
您的生活自理能力（Barthel指數(shù)評(píng)分）：
您的治療方式:
您有無吸煙史:
您有無飲酒史：
一般疏離感量表（GAS）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我有時(shí)會(huì)感到我所認(rèn)識(shí)的人，都并不怎么友善
對(duì)我來說，日常所做的事情大多數(shù)都很有價(jià)值很有意義（本題為逆向計(jì)分題）
有時(shí)我不能確定我到底是誰
我覺得家人并不像我想要的那樣與我親近
當(dāng)我認(rèn)識(shí)的人遇到問題時(shí)，我有責(zé)任去幫助他們（本題為逆向計(jì)分題）
我經(jīng)常懷疑我是否會(huì)成為我想成為的人
在大多數(shù)時(shí)間里我都很難知道要怎么做，因?yàn)槲也恢绖e人對(duì)自己的期望是什么
我經(jīng)常感到自己無法參與別人正在做的事情
如今當(dāng)我遇到問題或需要?jiǎng)e人幫助時(shí)，我很難指望他們
當(dāng)我表現(xiàn)真正的我時(shí)，大多數(shù)人似乎都不太接受我
我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己很難投入到正在做的事情之中
幾乎沒有人真正關(guān)心我的內(nèi)心感受
我總是感覺我與其他朋友有很多的共同興趣（本題為逆向計(jì)分題）
與別人在一起時(shí)，我經(jīng)常感到孤獨(dú)寂寞
如果我真的有選擇的話，那我會(huì)選擇以一種與現(xiàn)在完全不同的方式來生活
Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表

  • 沒有
  • 1個(gè)
  • 2個(gè)
  • 3~4個(gè)
  • 5~8個(gè)
  • 9個(gè)及以上
您每個(gè)月至少見一次面或能聯(lián)系的親屬有幾人?
您有多少個(gè)親屬讓你覺得關(guān)系很好并且可以找他們幫忙的呢?
您有多少個(gè)可以讓你很放心地討論私人事情的親屬?
您每個(gè)月至少見一次面或能聯(lián)系的朋友有幾人?
您有多少個(gè)朋友讓你覺得關(guān)系很好并可以找他們幫忙的呢?
您有多少個(gè)朋友可以讓你很放心地討論私人事情?
疾病感知問卷簡易版（BIPQ）

您的疾病對(duì)您生活的影響有多大?

您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長時(shí)間?

您感覺您能在多大程度上控制住您的疾病?（本題為逆向計(jì)分題）

您認(rèn)為您接受的治療(藥物等)能在多大程度上對(duì)疾病有所幫助?（本題為逆向計(jì)分題）

您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大?

您有多關(guān)心您的疾病?

您感覺您在多大程度上了解自己的疾病?（本題為逆向計(jì)分題）

疾病在多大程度上影響您的情緒?(比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁)

34.

請(qǐng)按照次序列出三個(gè)最重要的因素，您相信這三個(gè)因素導(dǎo)致了您的疾病。

對(duì)我來說最重要的病因是:1.____________2._________3.___________

簡版老年抑郁量表(GDS-15)


  • 是
  • 否
您對(duì)您的生活基本滿意嗎?（本題為逆向計(jì)分題）
您減少了許多活動(dòng)和興趣愛好嗎?
您覺得自己的生活不夠充實(shí)嗎?
您常常感到厭倦嗎?
您是否大多數(shù)時(shí)間感覺精神好?（本題為逆向計(jì)分題）
您會(huì)害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎
您是否大部分時(shí)間感到快樂?（本題為逆向計(jì)分題）
您是否常感到無依無靠?
您是否希望呆在家而不愿意去做些新鮮事?
您是否覺得記憶力比大多數(shù)人差?
您是否覺得現(xiàn)在生活很愜意?（本題為逆向計(jì)分題）
您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？
您是否覺得自己處境沒有幫助?
您是否覺得大部分人的處境比自己好?
您是否覺得自己很沒用?
您集中精力困難嗎?（本題為逆向計(jì)分題）
社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）

您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友? 

近一年來您: 

您與鄰居關(guān)系: 

您與同事關(guān)系: 
從家庭成員得到的支持和照顧:
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
過去，在您遇到急難情況曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源: 

過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有: 

您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng),您: 
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