首次訪談申請(qǐng)表
問卷導(dǎo)語
親愛的來訪者:
歡迎您預(yù)約本次心理訪談。為了更好地理解您的情況，為您提供更適合的幫助，請(qǐng)您在首次訪談前填寫以下信息。本問卷收集的所有信息將被嚴(yán)格保密，僅用于專業(yè)評(píng)估與干預(yù)規(guī)劃。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況放心填寫。感謝您的信任與配合。
【第一部分】基本信息
1. 1.姓名（可使用化名）:_________
2.性別:
男
女
其他
不愿透露
3. 3.年齡:_________ 歲
4. 4.聯(lián)系電話:_________
5. 5.電子郵箱:_________
6. 6.緊急聯(lián)系人姓名:_________ 關(guān)系:_________ 電話:_________
【第二部分】主訴與問題
1.您本次希望探討的主要問題是什么?請(qǐng)簡要描述:
2.這個(gè)問題從什么時(shí)候開始出現(xiàn)?:
○ 最近1個(gè)月內(nèi)
○ 1-6個(gè)月
○ 6個(gè)月-1年
○ 1年以上
3.最近一個(gè)月，您的情緒困擾對(duì)日常生活的影響程度（0=無影響，10=嚴(yán)重影響）:
○0
○1
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10
4.為了應(yīng)對(duì)這個(gè)問題，您嘗試過哪些方法（例如與朋友談心、自我調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、或曾尋求專業(yè)幫助等）？效果如何
5.您的飲食行為現(xiàn)狀:
近期食欲變化:
顯著下降
有所下降
基本正常
有時(shí)增加
經(jīng)常增加
進(jìn)食后是否會(huì)有補(bǔ)償行為（如刻意運(yùn)動(dòng)、催吐等）?
○ 從不
○ 偶爾
○ 有時(shí)
○ 經(jīng)常
○ 總是
14. 近期體重變化（可選填）:約 _________ kg（或:○ 無明顯變化 ○ 下降 ○ 增加）
【第三部分】心理與社會(huì)功能
1.當(dāng)前情緒狀態(tài)（可多選）:
情緒低落
焦慮緊張
易怒
興趣減退
孤獨(dú)感
自責(zé)/無價(jià)值感
情緒麻木
其他:
2.睡眠狀況:
○ 良好
○ 偶爾失眠
○ 經(jīng)常失眠
○ 早醒
○ 睡眠過多
3、注意力與記憶力:
○ 正常
○ 有時(shí)難以集中
○ 經(jīng)常分散
○ 記憶力明顯下降
4、學(xué)業(yè)/工作:
無影響
效率下降
請(qǐng)假/休學(xué)
5、人際交往:
無影響
減少社交
回避他人
6、家庭關(guān)系:
無影響
時(shí)有沖突
明顯緊張
【第四部分】相關(guān)經(jīng)歷
1.您過去是否接受過心理咨詢或治療?
○ 否
○ 是（請(qǐng)簡要說明:）
2.您是否有被診斷為以下情況的歷史?（可多選）
進(jìn)食障礙
抑郁障礙
焦慮障礙
其他精神心理診斷
無
不確定
3.近期是否有重大生活事件?（如升學(xué)、搬遷、分手、親友故去等）
○ 否
○ 是（請(qǐng)簡要說明:）
【第五部分】安全與健康
1.近期是否有傷害自己或他人的念頭或行為?
○ 否
○ 有時(shí)有念頭但無行為
○ 有過計(jì)劃或行為
（若選后兩項(xiàng)，請(qǐng)務(wù)必聯(lián)系心理咨詢師或撥打心理援助熱線）
25. 2.當(dāng)前是否患有軀體疾病? ○ 否 ○ 是（請(qǐng)說明:_________）
26. 3.是否正在服用藥物? ○ 否 ○ 是（請(qǐng)說明藥物名稱及劑量:_________）
【第六部分】訪談相關(guān)
1.您對(duì)本次訪談的主要期待是（可多選）:
情緒疏導(dǎo)
改善飲食行為
自我探索
應(yīng)對(duì)策略
其他:
2.您是否了解并同意訪談內(nèi)容將被保密（法律規(guī)定的例外情況除外）?
○ 是
○ 否
3.您是否了解并同意訪談過程可能被錄音/錄像用于教學(xué)督導(dǎo)（僅限內(nèi)部使用）?
○ 同意
○ 不同意
4.是否有其他您認(rèn)為我需要了解，但上面沒有問到的重要情況
問卷結(jié)尾：
填寫完成，感謝您的耐心與坦誠！
請(qǐng)注意:此問卷僅為初步評(píng)估，不能替代臨床診斷。我們將在首次訪談中與您進(jìn)一步深入交流。
心理援助熱線（如需緊急支持）:
全國希望24熱線:400-161-9995
北京心理危機(jī)干預(yù)中心:010-82951332
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