基因臉譜檢測(cè)患者基本信息采集表

1. 基本信息：
姓名：
住院號(hào)：
性別：
出生日期：
就診日期：
聯(lián)系方式:
2. 主訴：因“    ”就診
3. 轉(zhuǎn)診來源

發(fā)作情況（核心部分）

請(qǐng)盡可能詳細(xì)描述最近一次典型發(fā)作或您印象最深刻的一次發(fā)作的全過程。如果有多于一種發(fā)作形式，請(qǐng)分別描述。

4. 發(fā)作前（先兆/前驅(qū)癥狀）
5. 發(fā)作開始時(shí)
6. 發(fā)作中表現(xiàn)：意識(shí)障礙
7. 發(fā)作中表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)癥狀
8. 發(fā)作中表現(xiàn)：感覺癥狀
9. 發(fā)作中表現(xiàn)：自主神經(jīng)癥狀
10. 發(fā)作中表現(xiàn)：精神癥狀
11. 若存在多種發(fā)作形式，請(qǐng)簡(jiǎn)述每種發(fā)作形式的具體病程、發(fā)作頻次、發(fā)作演變
12. 發(fā)作持續(xù)時(shí)間
13. 發(fā)作后狀態(tài)
14. 發(fā)作頻率：
最近一個(gè)月約幾次
最近一年約幾次
最長(zhǎng)無發(fā)作間隔幾月/年
15. 發(fā)作誘因
16. 發(fā)作時(shí)間規(guī)律
既往史與個(gè)人史
17. 出生史
18. 生長(zhǎng)發(fā)育史
19. 熱性驚厥史
20. 頭部外傷史
21. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史（腦炎、腦膜炎）
22. 腦卒中/腦血管病史
23. 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史
24. 手術(shù)史
25. 藥物/食物過敏史
26. 體格檢查
身高：
體重：
頭圍:
面容：
皮膚：
神經(jīng)系統(tǒng)陽性體查：
其他：
癲癇治療史
27. 是否曾確診癲癇
28. 是否有過癲癇持續(xù)狀態(tài)（發(fā)作>5分鐘或連續(xù)發(fā)作不止）
29. 既往/當(dāng)前用藥情況（藥物1）
藥名：
劑量(mg/日)：
用藥開始日期：
用藥結(jié)束日期：
效果(有效/無效/不詳)：
停藥原因：
30. 既往/當(dāng)前用藥情況（藥物2）
藥名：
劑量(mg/日)：
用藥開始日期：
用藥結(jié)束日期：
效果(有效/無效/不詳)：
停藥原因：
31. 既往/當(dāng)前用藥情況（藥物3）
藥名：
劑量(mg/日)：
用藥開始日期：
用藥結(jié)束日期：
效果(有效/無效/不詳)：
停藥原因：
32. 既往/當(dāng)前用藥情況（藥物4）
藥名：
劑量(mg/日)：
用藥開始日期：
用藥結(jié)束日期：
效果(有效/無效/不詳)：
停藥原因：
33. 既往/當(dāng)前用藥情況（藥物5）
藥名：
劑量(mg/日)：
用藥開始日期：
用藥結(jié)束日期：
效果(有效/無效/不詳)：
停藥原因：
34. 既往/當(dāng)前用藥情況（藥物6）
藥名：
劑量(mg/日)：
用藥開始日期：
用藥結(jié)束日期：
效果(有效/無效/不詳)：
停藥原因：
家族史
35. 癲癇家族史
36. 熱性驚厥家族史
37. 其他遺傳病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史
輔助檢查結(jié)果
38. 腦電圖
39. 頭部影像學(xué)（MRI/CT）
40. 腦脊液
41. 基因檢測(cè)
42. 藥物濃度檢測(cè)
43. 其他檢驗(yàn)檢查（血常規(guī)/生化/遺傳代謝等）
本次就診初步印象
44. 發(fā)作分類初步判斷
45. 癲癇綜合征可能
46. 初步診斷
47. 檢查計(jì)劃
48. 治療方案
49. 填表信息
填表人
填表日期
更多問卷 復(fù)制此問卷