尊敬的各位家長：
您好！歡迎您參加兒童母孕期環(huán)境因素的調(diào)查，此次調(diào)查旨在了解母孕期環(huán)境因素對兒童的影響，這將為更好地開展孕期家庭指導(dǎo)提供參考依據(jù)。本次調(diào)查為匿名填寫，答案無對錯之分，由孩子的母親或父親根據(jù)自己的具體情況如實填寫即可，請不要有任何顧慮，謝謝合作。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)
兒童發(fā)育行為中心
您是否同意參與本次調(diào)查？
您孩子所在幼兒園/學(xué)校的所屬省市區(qū)：
您孩子所在幼兒園是下列哪一類機構(gòu)：
您孩子的性別：
您孩子的民族
您孩子的戶口類型：
請?zhí)顚懺敿毜刂罚ㄈ缃痔?鎮(zhèn)村）：_______________________________________
孩子母親懷孕期間的家庭住址
您家庭共有_____個孩子，家庭總?cè)丝跀?shù)為_____人
過去一年，您家庭經(jīng)濟總收入約為多少萬元？（包括未能兌換成現(xiàn)金的農(nóng)作物、果菜、畜牧等產(chǎn)品扣除成本后的金額）
您與孩子的關(guān)系
您孩子的主要照顧者是：
孩子出生時，孩子母親的年齡為______________周歲；父親的年齡為______________周歲
您目前的婚姻狀況：
孩子父親的學(xué)歷：
孩子母親在懷孕期間的職業(yè)是：
孩子母親身高：______厘米
孩子母親孕前體重：______公斤；產(chǎn)前體重：______公斤
孩子母親在懷孕期間是否存在以下情況？
孩子母親在懷孕期間是否做過CT或X線檢查？
孩子母親在懷孕期間居住的房屋主要的供暖方式是：
孩子母親在懷孕期間居住的房屋是否為新裝修過的？
孩子母親在懷孕期間是否染過發(fā)？
孩子母親在懷孕期間是否點外賣（餐飲類）？
孩子母親在懷孕期間飲用的水源類型？
孩子母親在懷孕期間的飲食習(xí)慣：
孩子母親在懷孕期間肉類食用情況
孩子母親在懷孕期間水產(chǎn)品食用情況