腎臟健康自測(cè)表GX

1. 姓名

2. 性別

請(qǐng)選擇

3. 年齡

4. 管家名字：

一、近期癥狀自查（可多選）

排尿相關(guān)癥狀

尿頻尿急夜尿多（≥2次）排尿困難/尿不盡尿失禁/漏尿尿液泡沫多（靜置幾分鐘仍不散）小便渾濁尿血尿痛/灼熱感口中有尿味（氨味）

水腫情況

水腫眼瞼/腳踝輕微凹陷雙下肢水腫恢復(fù)慢全身水腫皮膚緊繃其他

7. 腰背與體力

腰膝酸軟腰背疼痛下肢乏力易骨折其他

8. 全身與精神

疲乏無(wú)力怕冷畏寒盜汗失眠多夢(mèng)記憶力下降頭暈?zāi)垦?/label>食欲下降皮膚瘙癢性功能障礙五心煩熱其他

9. 頭面與感官

耳鳴耳聾頭發(fā)早白/脫發(fā)/干枯牙齒松動(dòng)/牙齦萎縮面色蒼白無(wú)華其他

10.

二、相關(guān)疾病史（可多選）

糖尿病高血壓高尿酸/痛風(fēng)腎炎/腎病腎結(jié)石/腎囊腫前列腺問(wèn)題（增生/鈣化/炎癥）腫瘤紅斑狼瘡等免疫性疾病其他：

三、近期檢查指標(biāo)（如有，請(qǐng)勾選或填寫(xiě)）

11. 尿常規(guī)檢查：

尿蛋白陽(yáng)性（+~+++）尿微量白蛋白＞150mg/24h尿糖陽(yáng)性尿紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP尿白細(xì)胞＞5個(gè)/HP

12. 血常規(guī)檢查：

血紅蛋白＜120g/L紅細(xì)胞壓積＜40%

13. 腎功能檢查：

血肌酐＞106μmol/L尿素氮＞8.9mmol/L尿酸（男）＞416μmol/L/（女）＞357μmol/L（女）腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低尿潛血陽(yáng)性其他檢查：

14.

四、生活習(xí)慣評(píng)估（可多選）

高鹽飲食（愛(ài)吃咸菜、加工食品）高蛋白飲食（長(zhǎng)期大魚(yú)大肉、蛋白粉）高嘌呤飲食（常吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟）飲水不足（＜1.5L/天）長(zhǎng)期熬夜（23點(diǎn)后睡覺(jué)）長(zhǎng)期吸煙/飲酒缺乏運(yùn)動(dòng)（每周＜3次，每次＜30分鐘）長(zhǎng)期服用西藥/保健品（如止痛藥、抗生素等）生活/工作壓力大其他

五、改善情況記錄（僅"使用后"階段填寫(xiě)）

請(qǐng)勾選使用后感受到的改善：

15.

排尿相關(guān)改善

尿頻減少夜尿減少尿液泡沫減少/消失排尿通暢感增強(qiáng)尿急/漏尿減輕尿痛/灼熱感消失

16.

身體感受改善

腰膝酸軟減輕身體有力/精神好轉(zhuǎn)浮腫減輕/消退睡眠質(zhì)量提升耳鳴減輕/消失皮膚瘙癢緩解其他：

17. 指標(biāo)變化

尿蛋白減少/轉(zhuǎn)陰肌酐/尿素氮下降尿酸降低其他：

六、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（共4個(gè)等級(jí)）

評(píng)估結(jié)果將在提交問(wèn)卷后自動(dòng)生成，得分越高，風(fēng)險(xiǎn)越高，請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)。

使用說(shuō)明

本表適用于腎臟健康狀況自我評(píng)估和改善效果對(duì)比。

首次無(wú)需填寫(xiě)"使用后"階段，如實(shí)填寫(xiě)當(dāng)前癥狀和指標(biāo)。

調(diào)理一段時(shí)間后，填寫(xiě)并勾選"使用后"階段，記錄改善情況。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估僅供參考，不能替代專業(yè)醫(yī)療診斷。

如有嚴(yán)重不適或指標(biāo)異常，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

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