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1. 您的姓名：
2. 請選擇民族
請選擇
3. 您的學(xué)歷：
4. 婚姻狀況：
5. 您目前從事的職業(yè)：
6. 請選擇現(xiàn)居住地:
7. 請選擇籍貫:
8. 家里面直系親屬是否患以下疾病？
  • 無
  • 有
  • 不詳
糖尿病或糖耐量異常
高血壓
高脂血癥
脂肪肝
膽石癥
急性胰腺炎
慢性胰腺炎
胰腺癌
其他消化系統(tǒng)腫瘤
非消化系統(tǒng)腫瘤
其他疾病
9. 家里面直系親屬患有疾病，請說明具體情況
（如親屬、具體疾病等，例如：母親曾患慢性胰腺炎，如果都沒有，則填寫“無”）
10. 近1月大便有無油亮、漂浮/側(cè)壁油跡、或者未消化的食物殘渣？
11. 現(xiàn)在有無使用得每通？
12. 現(xiàn)在有無使用抗骨質(zhì)疏松的藥物？例如鈣片、骨化三醇、維生素D等？
13.

7. 在過去4周內(nèi)，您參與家庭活動的能力？

指與家人相處、家庭聚會、日常家庭事務(wù)等活動能力的變化。

“不適用”是指：由于您的個人情況，這一問題在過去4周內(nèi)并不存在，無法評價變化。例如，您目前沒有相關(guān)的家庭活動參與情況（如目前沒有家庭成員、長期獨居），因此無法判斷是變多、變少還是沒有變化。

14.

8. 在過去4周內(nèi)，您參與朋友活動/社交活動的能力？

指與朋友聚會、社交活動等能力的變化。

不適用：過去4周內(nèi)沒有朋友社交活動。

15.

9. 在過去4周內(nèi)，您履行父母/照護(hù)者角色的能力？

  • 指照顧子女、老人或他人的能力變化。

  • 不適用：目前未承擔(dān)任何照護(hù)角色。

    • 16.

    10. 在過去4周內(nèi)，您參與性生活的能力？

  • 指性生活參與能力或意愿的變化。

  • 不適用：過去4周內(nèi)未發(fā)生性生活或無性生活對象。

    • 17.

    11. 在過去4周內(nèi)，因胰腺炎影響，您參與工作的能力？

  • 指因胰腺炎影響工作或日常事務(wù)（含家務(wù)、學(xué)習(xí)）的能力變化。

  • 不適用：目前未從事工作或?qū)W習(xí)。

    • 18. 在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎？
    19. 在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？
    20. Q1. 請圈出最能代表您在過去12個月中胰腺疼痛模式的選項
    21. Q2. 請在下列刻度線上，用“?”標(biāo)出您在過去12個月中疼痛的強(qiáng)度。
    Severity of pain during the last 12 months.
    Please put an X on each of these scales.
    • 0（無痛）
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5（中度疼痛）
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10（可能的最嚴(yán)重疼痛）
    平均疼痛強(qiáng)度
    Average severity of pain
    最嚴(yán)重疼痛
    Worst severity of pain
    最輕疼痛
    Least severity of pain
    22. Q3. 請列出您目前使用的鎮(zhèn)痛藥物（包括名稱、劑量與服用頻率）
    例如，布洛芬，每天3次，每次2片
    23. Q4. 請對每一項可能引發(fā)您胰腺疼痛的因素進(jìn)行評分
    Please rate each item that brings on your pancreatic pain.
    • 從不（Never）
    • 很少（Rarely）
    • 有時（Sometimes）
    • 經(jīng)常（Very often）
    • 總是（Always）
    • 不適用（Not applicable）
    任何食物
    Any food
    油膩食物
    Fatty food
    飲水
    Drinking fluids
    飲酒
    Drinking alcohol
    精神緊張
    Stress
    吸煙
    Cigarette smoking
    運動
    Exercise
    社交活動
    Socialising
    天氣變化
    Weather changes
    皮膚輕觸
    Light touch on skin
    冷/熱刺激
    Cold/Heat on skin
    皮膚受壓
    Pressure on skin
    其他（請注明）
    Others (Please specify)
    24. Supplementary Q4. 若有引發(fā)您胰腺疼痛的其他因素，請注明
    25. Q5. 除胰腺疼痛外，請說明您是否有以下身體部位疼痛
    Apart from your typical pancreatic pain, please rate each item that you experience.
    • 從不（Never）
    • 很少（Rarely）
    • 有時（Sometimes）
    • 經(jīng)常（Very often）
    • 總是（Always）
    頭部/面部疼痛
    Head and/or facial pain
    關(guān)節(jié)疼痛
    Joint pain
    上/下肢疼痛
    Upper and/or /lower Limb pain
    背部/頸部疼痛（非胰腺相關(guān)）
    Back and/or neck pain (not related to pancreas pain)
    腹部/骨盆疼痛（非胰腺相關(guān)）
    Abdominal and/or pelvic pain (not related to pancreas pain)
    肌肉疼痛（如纖維肌痛）
    Muscle pain e.g. fibromyalgia
    胸痛
    Chest pain
    其他（請注明）
    Others (Please specify)
    26. Supplementary Q5. 若您其他的身體部位疼痛，請注明
    27. Q6. 以下是一些用于描述疼痛性質(zhì)或相關(guān)癥狀的詞語。請圈出最能描述您在過去12個月中疼痛強(qiáng)度的數(shù)字（0=無此感覺，10=最嚴(yán)重）

    Below is a list of words that describe some of the different qualities of pain and related symptoms. Please circle the numbers that best describe the intensity of each of the pain and related symptoms you felt during the last 12 months. Use 0 if the word does not describe your pain or related symptoms.

    • 0
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    搏動性疼痛
    Throbbing
    射擊樣疼痛
    Shooting
    刺痛
    Stabbing
    銳痛
    Sharp
    絞痛
    Cramping
    啃咬樣痛
    Gnawing
    灼熱痛
    Burning
    酸痛
    Aching
    沉重痛
    Heavy
    壓痛
    Tender
    裂痛
    Splitting
    疲憊性疼痛
    Tiring/Exhausting
    令人惡心
    Sickening
    令人恐懼
    Fearful
    折磨/殘酷
    Punishing–cruel
    28. 身高（cm）
    29. 體重（kg）
    30. 您在過去1-3個月內(nèi)有體重下降嗎？
    31. 您在過去3個月內(nèi)有體重下降多少千克（kg）呢？
    32. 您在過去2個月內(nèi)有體重下降多少千克（kg）呢？
    33. 您在過去1個月內(nèi)有體重下降多少千克（kg）呢？
    34. 您在過去的1周內(nèi)有進(jìn)食減少嗎？
    35. 您是否有嚴(yán)重的疾病，如需重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療？
    36. 如進(jìn)食減少，較之前減少多少呢？   
    如果進(jìn)食較減少50%，則選擇“50%-75%”這個選項；如果進(jìn)食較減少75%，則選擇“75%-100%”這個選項
    37. 營養(yǎng)需要量輕度增加
    38. 營養(yǎng)需要量中度增加
    39. 營養(yǎng)需要量重度增加
    40. 我感到緊張（或痛苦）（A）
    41. 我對以前感興趣的事情還是有興趣（D）
    42. 我感到有點害怕，仿佛預(yù)感到什么可怕的事情要發(fā)生（A）
    43. 我可以哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）
    44. 我的心中充滿煩惱（A）
    45. 我感到愉快（D）
    46. 我能夠安靜而輕松地坐著（A）
    47. 我對自己的儀容（打扮自己）失去興趣（D）
    48. 我有點坐立不安，好像感到非要活動不可（A）
    49.

    我對一切都是樂觀地向前看（D）

    50. 我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感（A）
    51. 我好像感到情緒在逐漸低落（D）
    52. 我感到害怕，好像某個內(nèi)臟器官變壞了（A）
    （內(nèi)臟器官，例如胰腺等）
    53. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目（D）
    54. 力量：舉起或搬運4.5kg的物體是否存在困難
    55. 輔助行走：步行穿過房間是否存在困難，是否需要幫助
    56. 起立：從椅子或者床起立是否存在困難，是否需要幫助
    57. 爬樓梯：爬10層臺階是否有困難
    58. 跌倒：過去1年的跌倒情況
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