健康生活習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)問(wèn)卷
您好！感謝您參與本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷旨在了解您的基本健康狀況、生活習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)需求，以便在后續(xù)的健康服務(wù)中，能為您提供更具針對(duì)性的健康建議。問(wèn)卷內(nèi)容僅用于健康分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答，大約需要3-5分鐘完成
1. 您的姓名
2. 性別
男
女
3. 基本身體信息
年齡
身高
體重
腰圍
臀圍
4. 您是否獨(dú)居
是
否
5. 您尋求的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)目標(biāo)
減肥減重
改善健康狀況
學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)
學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技巧
其他
6. 您是否用過(guò)下述減肥方式
低脂飲食
節(jié)食/禁食
不吃晚餐
不吃早餐
水果代替主食
間歇性斷食
高蛋白飲食
服用減肥藥
7. 近半年是否做過(guò)健康檢查
是
否
8. 是否存在下述疾病狀況
高血壓
高血脂
高血糖
糖尿病
代謝綜合征
心臟病
多囊卵巢綜合征
胰島素抵抗
甲亢
甲減
睡眠呼吸暫停綜合征
胃潰瘍
胃食道逆流
重度脂肪肝
輕度脂肪肝
其他
9. 近5年是否做過(guò)手術(shù)
是
否
10. 是否存在運(yùn)動(dòng)中心律不齊或心悸
是
否
11. 飲酒頻率是多少
幾乎不飲酒
1-2次/每周
3-4次/每周
每天都喝
其他
12. 是否存在抽煙的習(xí)慣
是
否
13. 自己煮飯的頻率有多高
只吃外賣(mài)
1-2天/周
3-4天/周
5-7天/周
其他
14. 三餐的安排狀況如何
每天都定時(shí)吃三餐
有吃三餐，但時(shí)間不規(guī)律
一天只吃2餐，中間間隔比較久
15. 你有吃宵夜的習(xí)慣嗎
每天都吃
1-2次/周
3-4次/周
5-7次/周
從來(lái)不吃
16. 你有吃零食的習(xí)慣嗎（甜的咸的都包括在內(nèi)）
每天都吃
1-2次/周
3-4次/周
5-7次/周
從來(lái)不吃
其他
17. 你有喝含糖飲料的習(xí)慣嗎
每天都喝
1-2次/周
3-4次/周
5-7次/周
從來(lái)不喝
其他
18. 是否出現(xiàn)控制不了自己食欲的時(shí)候
從來(lái)不會(huì)
偶爾會(huì)
經(jīng)常會(huì)
每天都會(huì)
其他
19. 吃完一頓飯一般會(huì)用多長(zhǎng)時(shí)間
3-5分鐘
5-10分鐘
15-20分鐘
30分鐘左右
大于30分鐘
20. 吃飯時(shí)是否沉浸式看手機(jī)或者追劇
是
否
21. 是否服用以下補(bǔ)劑的習(xí)慣
復(fù)合維生素/礦物質(zhì)
魚(yú)油
鈣片
蛋白粉
其他
22. 每天大概喝多少水（純水，不包含咖啡/茶/含糖飲料）
小于500ml
500ml-1000ml
1.5-2L
大于2L
23. 每天有喝咖啡喝茶的習(xí)慣嗎？大概喝多少
24. 平均睡眠時(shí)間有多少
小于6小時(shí)
7-9小時(shí)
大于9小時(shí)
25. 是否存在以下睡眠問(wèn)題
入睡困難
睡眠很輕，易醒
睡醒后仍舊覺(jué)得疲憊
多夢(mèng)
睡眠不足
熬夜
其他
26. 是否存在以下排便問(wèn)題
排便粘馬桶
排不盡感
排便需要較長(zhǎng)時(shí)間
排便干燥
排便不成型
排便異味大
27. （女性回答）是否存在月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)
曾經(jīng)有，現(xiàn)在恢復(fù)正常
現(xiàn)在有
月經(jīng)量多
月經(jīng)量少
其他
28. （女性回答）月經(jīng)前和月經(jīng)期間是否存在以下問(wèn)題
小腹脹痛疼痛
胸部脹痛
腰部酸痛
其他
29. 每周運(yùn)動(dòng)的頻率如何
完全沒(méi)有
1-2天/每周
3-4天/每周
5-6天/每周
每天都運(yùn)動(dòng)
每天多次運(yùn)動(dòng)
30. 最近的情緒和壓力狀態(tài)
很不好
一般
良好
非常好
31. 壓力過(guò)大或情緒不佳時(shí)是否會(huì)增加吃東西的頻率或量
從來(lái)不會(huì)
偶爾會(huì)
經(jīng)常會(huì)
32. 您對(duì)本次問(wèn)卷調(diào)查或個(gè)人健康管理還有其他補(bǔ)充說(shuō)明或疑問(wèn)嗎
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷