工作人員生物安全健康評估表格

生物安全相關(guān)健康狀況

1.您是否接觸過以下生物危害?

病原體(如細(xì)菌、病毒)生物毒素其他(請注明):

2.您是否接種過以下疫苗?

乙肝疫苗流感疫苗狂大病疫苗其他(請注明):

3.您是否有以下健康狀況?

免疫缺陷慢性呼吸道疾病慢性肝病其他(請注明):

4.您是否有藥物過敏史?

是(請注明):否

職業(yè)暴露情況

1.您在工作中是否有過生物安全事故?

是(請描述)否

2.您是否曾被針刺或割傷?

是否

3.您是否曾直接接觸過感染性材料?

是否

4.您是否曾暴露在高風(fēng)險環(huán)境中(如PCR及結(jié)核實驗室)?

是否

預(yù)防措施

1.您是否接受過生物安全培訓(xùn)?

是否

2.您是否遵循生物安全操作規(guī)程?

是否

3.您是否使用個人防護(hù)裝備?

是否

4.您是否定期參加生物安全演練?

是否

健康監(jiān)測

1.您是否定期進(jìn)行健康檢查?

是，頻率:否

2.您是否有健康監(jiān)測記錄?

是否

3.您是否定期接受職業(yè)健康咨詢?

是否

您的姓名：

日期：

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