會(huì)員服務(wù)1V1

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的年齡

4. 您的聯(lián)系電話？方便指導(dǎo)老師聯(lián)系您

5. 方便聯(lián)系您的時(shí)間？

上午10:00-12:00點(diǎn)下午2:00-4:00點(diǎn)下午4:00-6:00點(diǎn)

6. 您的預(yù)期調(diào)理改善目標(biāo)？

7. 既往病史/手術(shù)史有哪些？請(qǐng)務(wù)必謹(jǐn)慎選擇，可多選。

□ 歷史體檢是否檢出有良性＆惡性？腫瘤疾病。□ 歷史體檢是否有血液類疾病，（包括但不限于：如造血系統(tǒng)疾病，血小板相關(guān)疾病，骨髓增殖異常等等）□ 是否存在免疫系統(tǒng)疾?。òǖ幌抻冢喝绺稍锞C合征，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，免疫性甲狀腺病，橋本甲狀腺炎，紅斑狼瘡，溶血性貧血，部分淋巴瘤，骨髓增生異常綜合征，皮肌炎、銀屑?。ㄅＦぐ_）免疫性肝炎等等。□ 是否有長(zhǎng)期5年以上慢性?。òǖ幌抻冢喝缛?，心衰，慢阻肺，腦卒中（中風(fēng)，含腦梗死 / 腦出血，痛風(fēng)與高尿酸血癥，甲減，肥胖癥，哮喘，胃炎，腸炎，肝硬化，肝炎，腎炎，腎結(jié)石，精神類疾病，）□ 是否有存在眼部疾?。浚òǖ幌抻冢阂曃锬：?，青光眼黃斑變性，糖尿病視網(wǎng)膜病變）□ 是否有關(guān)節(jié)類疾??？（包括但不限于：關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)病變，腰間盤突出，骨關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，骨壞死，關(guān)節(jié)腫瘤等）其他疾病請(qǐng)補(bǔ)充

8. 在服用哪些藥物？

9. 歷史服用過哪些營(yíng)養(yǎng)素&保健品，服用感受效果如何？

10. 是否有食物&藥物過敏？對(duì)哪些過敏？

11. 目前調(diào)理周期，初階班&高階班，第X周？使用的方案是？

12. 調(diào)理前BIM是？

13. 是否有近一年體檢報(bào)告？如有請(qǐng)拍照清晰上傳。

選擇文件

更多問卷復(fù)制此問卷