廈門十一中學(xué)生心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)觀察表

1. 觀察時(shí)間段

2. 學(xué)生姓名

3. 學(xué)生年齡

4. 學(xué)生性別

男女

5. 年級

請選擇

6. 班級

1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班11班12班

7. 班主任姓名

第一部分：身體健康狀況

8. 軀體癥狀

身體健康偶爾生病經(jīng)常生病長期生病

9. 睡眠質(zhì)量

正常睡眠偶爾失眠經(jīng)常失眠持續(xù)失眠

10. 精力水平

正常偶爾疲勞經(jīng)常疲勞持續(xù)疲勞

11. 食欲與體重變化

正常食欲食欲減退食欲大增或大減體重異常變化

第二部分：情緒狀態(tài)

12. 生活壓力

正常偶有壓力經(jīng)常壓力大壓力大到無法就學(xué)和生活

13. 情緒狀態(tài)

正常偶爾情緒低落經(jīng)常情緒低落持續(xù)情緒低落

14. 興趣與活動(dòng)參與

積極參與偶爾參與很少參與完全不參與

第三部分：負(fù)性生活事件

15. 重大生活事件

無學(xué)業(yè)壓力或升學(xué)轉(zhuǎn)學(xué)父母離婚或失戀親友去世

16. 應(yīng)對挑戰(zhàn)

有效應(yīng)對偶爾應(yīng)對困難經(jīng)常應(yīng)對困難無法應(yīng)對

第四部分：人際支持系統(tǒng)

17. 社交狀態(tài)

正常社交社交減少社交回避社交隔離

第五部分：高風(fēng)險(xiǎn)因素

18. 自殺風(fēng)險(xiǎn)跡象

無跡象偶爾表達(dá)消極情緒有自殺想法有自殺計(jì)劃或行為

19. 自殘行為

無自殘行為自殘跡象偶爾自殘頻繁自殘

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