感恩回饋 智造嘗鮮
1. 您的姓名
2. 您的年齡段
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的性別
男
女
4. 您現(xiàn)在所在的城市為
5. 請輸入您的手機(jī)號碼
6. 您的身體情況(該活動僅限小腿截肢用戶)
雙小腿截肢
一大腿+一小腿截肢
單側(cè)小腿截肢
7. 請上傳一張您的殘肢照片
選擇文件
8. 您現(xiàn)在穿的假肢品牌是
9. 您穿假肢的時長是
半年以內(nèi)
一年到三年
三年到十年
十年以上
10. 您是否想成為小奧愛心志愿者,一起傳遞正能量,幫助更多假肢用戶回歸生活
是
否
11. 本次活動地點(diǎn)為北京,時間為1.5-1.9日,您是否已知悉
我已知悉
我不接受
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷