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專屬建檔12.14
1. 年齡：
請選擇
2. 姓名：
3. 性別：
男
女
4. 身高體重
身高CM
體重KG
5. 您當(dāng)前有以下哪些健康問題？
高血糖
高血壓
高血脂
無
6. 是否確診糖尿病
是
否
7. 確診了多少年？
1-5年
5-10年
10-15年
15年以上
無
8. 血糖值
餐前
餐后
9. 高血糖的癥狀
視力模糊
皮膚瘙癢
渾身乏力
神經(jīng)麻木，痛
便秘，夜尿增多
心腦血管并發(fā)癥（動脈粥樣硬化，冠心病，支架等）
暫無其他癥狀
其他
10. 高血脂癥狀
脂肪肝
動脈粥樣硬化
斑塊/血栓
心梗
腦梗
心絞痛/冠心病
其他癥狀
暫無癥狀
11. 目前是否服用藥物
是
否
12. 您當(dāng)前正在服用的藥物有哪些？
胰島素
二甲雙胍
阿卡波糖（拜糖平）
達格列凈/恩格列凈類
格列美脲/格列齊特類
阿托伐他汀/瑞舒伐他汀類
阿司匹林/氫氯吡格雷片
氨氯地平/硝苯地平類
其他藥物
未使用
13. 眼睛是否有不適癥狀？
是
否
14. 眼睛具體不適癥狀
視力模糊，視力下降
眼睛干涉
迎風(fēng)流淚
白內(nèi)障
飛蚊癥
青光眼
其他不適癥狀
無
15. 您當(dāng)前最想解決的問題是？
減少并發(fā)癥
降低血糖/血壓/血脂
減少藥量
消除脂肪肝
清除脂肪肝
清除斑塊，軟化血管
其他
未使用
16. 手機號碼：(便于專門的健康回訪）
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