代謝狀態(tài)評(píng)估信息收集表

添加問(wèn)卷說(shuō)明

1. 姓名： __________

2. 性別

男女

3. 年齡：______ 歲

4. 聯(lián)系方式：__________________

5. 您希望通過(guò)本次健康管理實(shí)現(xiàn)的核心訴求是

控制體重調(diào)節(jié)血糖/血壓/血脂改善疲勞乏力等癥狀預(yù)防代謝并發(fā)癥（降低心血管/肝腎等風(fēng)險(xiǎn)）其他

6. 您的身高： ______ cm

7. 當(dāng)前體重：______ kg

8. 您的腰圍：______ cm

9. 近3個(gè)月體重變化

增重減重基本無(wú)變化

10. 您的職業(yè)或日?；顒?dòng)類型

久坐型（如辦公、駕駛）輕度活動(dòng)型（如教學(xué)、售貨）中度活動(dòng)型（如維修、護(hù)理）重度活動(dòng)型（如搬運(yùn)、訓(xùn)練）其他

11. 您是否有以下已被確診的病史

高血壓糖尿病高脂血癥脂肪肝無(wú)以上任何病史其他病史（請(qǐng)注明：）

12. 您的直系親屬是否有以下情況

父母有代謝相關(guān)疾病兄弟姐妹有代謝相關(guān)疾病子女有代謝相關(guān)疾病均無(wú)相關(guān)疾病史

13. 是否有吸煙史

已戒煙未戒煙無(wú)

14. 是否長(zhǎng)期飲酒

是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)飲酒頻率及種類：）否

15. 您目前是否在使用其他藥物或接受其他治療

是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥物名稱用途及用藥時(shí)長(zhǎng)）否

16. 您近期是否有以下癥狀

倦怠乏力頭暈胸悶頭重如裹腹脹口苦便秘其他（請(qǐng)注明：）

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