汕頭市人民醫(yī)院特需門(mén)診患者診前問(wèn)卷

您好！為幫助醫(yī)生更全面了解您的健康狀況，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下信息。所有內(nèi)容將嚴(yán)格保密，僅用于診療參考。
1. 患者姓名
2. 性別
3. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼
4. 本次希望就診的專(zhuān)家/醫(yī)生是
病情描述
5. 本次就診最主要想解決的問(wèn)題是什么？
6. 癥狀是如何發(fā)生和發(fā)展的？
7. 主要癥狀是什么？
8. 其他癥狀說(shuō)明
既往健康狀況
9. 您是否已經(jīng)為此問(wèn)題做過(guò)檢查或治療？
10. 檢查或治療情況說(shuō)明
11. 有無(wú)慢性病史
12. 其他慢性病史說(shuō)明
13. 有無(wú)手術(shù)史
14. 手術(shù)史詳情
15. 有無(wú)外傷史
16. 外傷史詳情
17. 有無(wú)傳染病史
18. 傳染病史詳情
19. 有無(wú)過(guò)敏史
20. 過(guò)敏史詳情
21. 長(zhǎng)期用藥史
生活習(xí)慣與家族史
22. 個(gè)人習(xí)慣是否有吸煙
23. 個(gè)人習(xí)慣是否有飲酒
24. 飲食與睡眠質(zhì)量如何？
25. 家族史：您的直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）是否有以下疾??？
26. 家族史詳情
27. 其他家族史詳情
就診期望與補(bǔ)充信息
28. 您此次就診最迫切的期望是什么？
29. 其他就診期望說(shuō)明
30. 您是否有任何其他健康方面的擔(dān)憂(yōu)，即使看似與本次主訴無(wú)關(guān)？
31. 您是否有商業(yè)保險(xiǎn)或醫(yī)療費(fèi)用方面的特殊考慮需要醫(yī)生知曉？
32. 請(qǐng)自由補(bǔ)充任何您認(rèn)為對(duì)醫(yī)生了解您病情有幫助的信息
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