老年人慢性病患病情況調(diào)查[復(fù)制][復(fù)制][復(fù)制]

尊敬的老年朋友: 感謝您參加這次調(diào)查活動！本調(diào)查主要了解老年人多重慢病健康相關(guān)狀況，不記名，且對您的信息將嚴格保密。對您的支持再次感謝?。ㄏ葐枺河袔追N慢性??？2種以上填寫）
1. 問卷編碼
2. 性別
3. 年齡：___歲(按照身份證實際周歲)
4. 婚姻狀況
5. 居住地
6. 學(xué)歷
7. 退休前職業(yè)
8. 共同居住情況
9. 同住人___個    子女___個
10. 共同居住的人
11. 家庭人均月收入
12. 自己生活的主要來源
13. 醫(yī)療費用支付方式
14. 身高：_________ cm   
體重：______kg

15. 慢病家族史
16. 您患有何種慢性病
17. 最近一年內(nèi)，您是否有因慢性病而就診
18. 您平均每月或最近半年在慢病（包括治療費，藥品費，耗材費）的支出多少元_________    其中醫(yī)療保險可報銷___元，需要您自費_____元
19. 目前是否簽約家庭醫(yī)生或固定隨訪醫(yī)師
20. 您現(xiàn)在的吸煙情況
21. 您現(xiàn)在喝酒嗎
22. 吃飯時比較注重飲食搭配嗎(如葷素,營養(yǎng)等)
23. 過去一周一日三餐非常規(guī)律(定時定量)
24. 您睡眠質(zhì)量怎么樣
25. 您每周進行中強度活動(如交際舞,廣場舞,太極拳,健步走等,呼吸心跳比平時快,有輕微出汗)的次數(shù)有幾次
26. 每次身體活動的時間有多長
27. 您是否有其他的業(yè)余愛好
28. 您目前在吃幾種慢性病藥
29. 過去半年中，是否因多種疾病用藥出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如頭暈、胃腸道不適等）
30. 您是否有忘記服藥的經(jīng)歷
31. 你是否有時不注意服藥
32. 當(dāng)您自覺癥狀改善時,是否曾停藥
33. 當(dāng)您服藥后自覺癥狀更壞時,是否曾停藥
34. 誰是你日常生活中的主要幫助者
35. 你平時有心事或遇到問題，聊天最多的人
36. 近一周，照顧您的人為你提供日常照護多少小時
37. 您的主要照護者在照護過程中有以下表現(xiàn)嗎
38. 您得到的滿足能滿足您的需求嗎
39. 您主要照顧者接受過專門的照護技能培訓(xùn)嗎
選擇過去兩周最適合你的答案
40. 做事時提不起興趣或沒有興趣
41. 感到心情低落，沮喪或絕望
42. 入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多
43. 感到疲倦或沒有活力
44. 食欲不振或吃太多
45. 覺得自己很糟糕或覺得自己很失敗，或讓自己，家人失望
46. 對事物專注度有困難（如看報紙或看電視時）
47. 行動或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或相反：煩躁或坐立不安,動來動去的情況更勝于平常
48. 有不如死掉或某種方式傷害自己的念頭
生活自理能力量表
49. 請您根據(jù)今天的健康狀況進行打分（0 分代表 “想象中最差的健康狀態(tài)”，100 分代表 “想象中最好的健康狀態(tài)”）
50. 關(guān)于走路
51. 關(guān)于自己洗衣服或穿衣服等自理行為，寫出選項
52. 關(guān)于您做日?；顒樱ㄈ绻ぷ?、家務(wù)、社交等），寫出選項
53. 關(guān)于身體疼痛或不舒服，寫出選項
54. .關(guān)于您的情緒，焦慮 / 抑郁寫出選項
慢性病的自我管理效能

對下面的每一個問題，請圈出能真實反映您現(xiàn)在完成這些日常任務(wù)的自信心的數(shù)字。

您有多大的自信心您能夠…

55.

1.患病可能產(chǎn)生疲勞，你有多大信心不讓這種疲勞影響你要做的事？

56. 2.患病可能引起身體不舒服或疼痛，你有多大信心不受其影響您要做的事情？
57.

3.患病可能會情緒低落，你有多大信心不受其影響您要做的事情？

58. 4.身體出現(xiàn)癥狀或健康問題會影響做事，你有多大信心不受其影響？
59.

5.為減少您看醫(yī)生的次數(shù)，可采取一定的自我保健行為，你有多大信心完成這些行為？

60. 慢性病的自我管理效能

對下面的每一個問題，請圈出能真實反映您現(xiàn)在完成這些日常任務(wù)的自信心的數(shù)字。

您有多大的自信心您能夠…

糖尿病患者需要做以下問題

對下面的每一個問題，請圈出能真實反映您現(xiàn)在完成這些日常任務(wù)的自信心的數(shù)字。

61. 1.每天在固定時間吃三餐飯？
62. 2.每天吃固定量的東西（即使是和別人一起就餐也能遵守糖尿病飲食要求）？
63. 3.當(dāng)您饑餓的時候能為自己選擇正確的食物（如選擇點心）？
64. 4.每天鍛煉30分鐘，每周鍛煉4到5天？
65. 5.避免在鍛煉時出現(xiàn)低血糖？
66. 6.當(dāng)血糖過高或過低時知道怎么處理？
67. 7.知道在什么情況下應(yīng)該去看?。?nbsp;
68. 控制您的糖尿病使其不影響您想做事情？
健康教育需求
69. 您的健康知識來源（線下渠道）
70. 您的健康知識來源（線上渠道）
71. 針對您目前的慢性病，有哪些知識與技能需求？
72. 您認為患者自我管理的最大難點是? 
線上健康管理
73.

您是否使用過線上健康管理服務(wù)（如在線問診、健康數(shù)據(jù)記錄、用藥提醒、健康教育課程等）:

74. 若使用過，您通過哪些渠道知道的:可選擇1-6項
75. 您使用過的線上健康管理功能:可選擇1-6項 
76. 您認為現(xiàn)有社區(qū)健康管理服務(wù)的主要不足是? 可選擇1-6項
77. 您對線上健康管理服務(wù)的整體評價:
78. 您認為線上健康管理服務(wù)最需要具備的3個核心優(yōu)勢（按重要性排序）:
79. 您認為以下哪些因素會阻礙您使用線上健康管理服務(wù)? 可選擇1-6項
80. 您是否愿意為智能化健康管理服務(wù)付費? 
81. 您能接受的每日健康管理時間投入約為? 
82. 請對以下功能的需求程度進行評價
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比較需要
  • 非常需要
用藥依從性追蹤提醒
多病綜合風(fēng)險評估
線上康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)
緊張狀況一鍵呼救
83. 您對智能化健康管理系統(tǒng)還有哪些建議或擔(dān)憂?
84. 調(diào)查地址________區(qū)_________村|社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
調(diào)查員____________調(diào)查日期____________
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